Bild: ”Urinröret transporterar urin från urinblåsan till utsidan av kroppen. Den här bilden visar (a) ett kvinnligt urinrör och (b) ett manligt urinrör.” av Phil Schatz. Licence:CC BY 4.0

Uretrar

Uretrarna är ihåliga rör, organiserade i par, som förbinder njurbäckenet med urinblåsan. Uretrarna har en genomsnittlig längd på 25-30 cm; den högra uretern är dock vanligtvis något kortare än den vänstra för att ge plats åt levern.

Uretärernas struktur

Uretärerna består av tre lager vävnad:

• Ett yttre hölje av fibrös vävnad, som är kontinuerligt med njurens fibrösa kapsel
• Ett mellersta muskelskikt, som består av sammanflätade glatta muskelfibrer som ansvarar för peristaltiken
• Ett inre skikt, slemhinnan, som är fodrad med övergångsepitel, och som skyddar urinledarvävnaden från urinen.

Uretrarnas förlopp

Med utgångspunkt i njurpedikeln löper urinledarna längs sidokanten av Musculus psoas major i det retroperitoneala utrymmet, varifrån de korsar under Arteria och Vena testicularis eller ovarica för att slutligen korsa över till Arteria och Vena iliaca communis.

Uretärerna korsar det lilla bäckenet och korsar under Ductus deferens eller Arteria uterina. Slutligen rinner de från urinblåsans baksida.

Den diagonala infarten är lämpligt placerad eftersom urinledarna till exempel pressas ihop av de omgivande musklerna när man ligger ner, så att urinen inte kan rinna tillbaka.

Uretärerna passerar tre fysiologiska hinder, den så kallade urinledarförträngningen, vilket underlättar transporten. Till exempel när det gäller urinstensutflöde:

1. Övre förträngning: Utgångsområde från njurbäckenet
2. Mellersta förträngning: Korsning av Arteria iliaca externa eller communis
3. Nedre förträngning: Passerar genom urinblåsans vägg

Ureteren kan anatomiskt delas in i tre områden:

1. Abdominal (njuren till baksidan av bukväggen)
2. Bäcken (från bäckenranden till urinblåsan)
4. Intravesikalt eller intramuralt (passerar diagonalt genom urinblåsans vägg, viktigt för miktionsprocessen)

Anm: Uretrarna delas in på olika sätt i radiologiska sammanhang; övre 3:e (njurbäckenet till övre änden av Os sacrum), mellersta 3:e (övre till nedre kanten av Os sacrum) och distala 3:e (nedre kanten av Os sacrum till urinblåsan).

Histologi/Mikroskopisk anatomi av urinledaren

Uretern består av följande lager från insidan till utsidan:

• 

  Bild: Uretervägg. Av Arcadian, licens: Public domain

  Tunica mucosa: Urothelium av 4-5 cellskikt som omsluter ett stjärnlumen

• Tela submucosa eller Lamina propria: Lös bindväv
• Tunica muscularis: Spiralformigt organiserade muskelvävnader som ansvarar för peristaltiken. Den delas vidare in i:
  • Longitudinella fibrer
  • Cirkulära fibrer
  • Oblika fibrer
• Tunica adventitia: Bindevävnadsskikt som innehåller blod- och nervkärl

Ureterfunktion

Ureterna förbinder njuren och urinblåsan. Deras uppgift är att transportera urin. De biprodukter som filtreras av njurarna leds, tillsammans med vatten som urin eller sekundär urin, till urinledarna från njurarna i Vesica urinaria (urinblåsan).

Peristaltiska rörelser av det ihåliga organet är möjliga genom Tunica muscularis, så att urin kan transporteras i andra kroppsställningar än när man står i riktning mot urinblåsan. Den peristaltiska vågen sker 1-4 gånger per minut. Genom relaxation absorberas urinen i urinledaren och transporteras kaudalt genom väggarnas kontraktion.

Vaskulär försörjning av urinledaren

Arteriell:

Försörjningen säkerställs av de omgivande artärernas små grenar som utgår från de omgivande artärerna. Följande artärer är involverade:

• Abdominell – njurartär, testikel/ovariella artär och uretärens grenar direkt från den abdominella aorta
  Pelvial – övre och nedre vesikala artärer.

Venös

Det venösa återflödet passerar venerna, som löper analogt längs med artärerna, som även de har samma namn.

Nervös

Muskelkontraktionerna i urinledarna orsakas av pacemakerceller i njurbäckenet calico bäckensystemet så att urinledarna drar ihop sig från cranialt till kaudalt och transporterar urinen i riktning mot urinblåsan.

Det vegetativa nervsystemet har följande inflytande:

Nervtillförseln till urinledarna sker via njur-, testikel/ovarieplexus och hypogastriska plexus. Sensoriska fibrer från urinledarna går in i ryggmärgen vid T11-L2.

Lymfatiska

Den lymfatiska dräneringen av den vänstra övre urinledaren sker i de paraortala lymfkörtlarna, och den av den högra övre urinledaren sker i de parakavala såväl som i de interortocavala lymfkörtlarna. Den nedre delen av uretern dränerar sin lymfobligatoriska belastning i bäckenets lymfkörtlar.

Sjukdomar och missbildningar i urinledaren

Missbildningar

Missbildningar i urinledaren stör urintransporten eller återflödet, vilket kan orsaka flera följdsjukdomar: hydroureter (förlängda urinledare), återkommande infektioner, inflammationer i njuren och dess bäcken, bildning av njur- och urinstenar samt njurinsufficiens.

Konstant återflöde kan orsaka inflammationer i njurbäckenet och urinblåsan. Den manifesterade inflammationen kan återigen orsaka en malakoplakia (gråvitaktigt plack vid urinledarens vägg) eller en Urerteritis cystica.

De vanligaste missbildningarna är bland annat ureteroceles, förträngningar av urinledarens mynningsöppning och uretrektomier.

Ureterit

Inflammation i en urinledare beror vanligtvis på att infektionen sprider sig uppåt vid cystit.

Akut cystit

Detta är en inflammation i urinblåsan; möjliga orsaker är bland annat:

• Spridning av mikrober som är kommensala i tarmen (Escherichia coli och Streptococcus faecalis) från perineum, särskilt hos kvinnor på grund av det korta breda urinröret, dess närhet till anus, och de fuktiga perineala förhållandena
• Mixad infektion av koliforma och andra organismer som kan följa på passage av en urinkateter eller andra instrument
• Inflammation i avsaknad av mikrober, t.ex.g., efter strålbehandling eller passage av en kateter eller annat instrument.

Effekterna är inflammation, ödem och små blödningar i slemhinnan, eventuellt tillsammans med hematuri. Det finns en överkänslighet hos de sensoriska nervändarna i blåsväggen, som stimuleras innan blåsan har fyllts, vilket leder till frekventa miktioner och dysuri (en brännande känsla vid miktion).

Urinen kan se grumlig ut och ha en obehaglig lukt. Smärta i nedre delen av buken åtföljer ofta cystit.

Predisponerande faktorer: De viktigaste predisponerande faktorerna är koliforma mikrober i perineumregionen och stasis av urin i urinblåsan.

Under samlag kan det förekomma trauma mot urinröret och överföring av mikrober från perineum, särskilt hos kvinnor.

Hormoner som är förknippade med graviditet orsakar avslappning av perineummuskulaturen och avslappning och kinkning av urinledarna. Mot slutet av graviditeten kan trycket som orsakas av fostret hindra urinutflödet.

Hos män fokuserar prostatit på lokal infektion, eller en förstorad prostatakörtel kan orsaka progressivt urinrörsobstruktion.

Chronisk cystit

Detta kan följa på upprepade attacker av akut cystit. Den förekommer oftast hos män över 60 år, när en förstorad prostatakörtel trycker ihop blåsan och hindrar den från att tömmas helt.

Ureterstenar, urinstenar och njurstenar

Sannolikheten för stenbildning ökar med stigande ålder och drabbar män och kvinnor lika mycket. Kalkuli är kristallansamlingar och kan orsakas av otillräckligt vätskeintag, överdriven köttkonsumtion eller inflammation. En högre koncentration av lösta ämnen innebär att vissa biprodukter inte löses upp i urinen och därför ansamlas som kristaller.

Omkring 70 % av kalciumstenarna består av kalciumoxalat, som bildas på grund av brist på stenlösande ämnen eller ett överskott av kalcium eller oxalat. Kryddade purinkroppar eller överdriven kött- eller alkoholkonsumtion framkallar 10-15 % av kalkstenarna. Andra calculi orsakas av infektioner, cystein och, i sällsynta fall, xanthic stenar.

Ureterkarcinom

I denna maligna tumör finns det ca 95 % nya maligna bildningar av urothelium. Det skivepitelaktiga epitelet är sällan påverkat. Den förekommer mycket sällan, och män i 50-60-årsåldern drabbas mest.

Symtomen uppträder oftast sent. De uppträder i form av mikroskopisk eller makroskopisk hematuri. Dessutom kan en ureterblockering orsaka ensidig urinretention genom tumören. I de flesta fall upplever patienten endast smärta när metastaser uppstår. Den första metastasen uppstår i de flesta fall i levern, lungorna eller skelettet.

Urinblåsan

Vesica urinaria är ett muskulärt hålorgan som innehåller, beroende på storlek, 800-1500 ml urinvätska.

Urinblåsan

Urinblåsan ligger retroperitonealt och begränsas ventralt av symfysen och bukväggen. Däremellan ligger det retropubiska utrymmet, som är fyllt med lös bindväv och som möjliggör en kranial förlängning av urinblåsan, vid motsvarande fyllning.

Hurinblåsans övre del är täckt av peritoneum, som löper från urinblåsans topp till urinledarnas kontaktpunkt. Urinblåsan är fixerad från ventralkraniet genom det mediala navelbandet. Den peritoneala påsen är belägen på baksidan av urinblåsan. I kaudalen begränsas blåsan av levatorspalten.

Prostatan är belägen under blåsbasen.

Hurinblåsans anatomi

Anatomiskt sett finns fyra områden:

• Urinblåsans topp som täcks av peritoneum
• Blåsans kropp
• Blåsans bas, som består av urinledarens ingångar, utgången till urinröret, och den kraniala begränsningen genom slemhinnevecket mellan urinledarna
• Blåsans hals, som är trattformad

Mikroskopisk analys:

Hurinblåsan består från insidan till utsidan av:

• Urothelium, även kallat övergångsepitel, är det cellskikt som bekläder insidan av njurarna, urinledarna, urinblåsan och urinröret
• Lamina propria som består av bindväv
• Muscularis propria, det yttre lagret av muskelvävnad
• Fet bindväv som täcker blåsans utsida och skiljer den från andra organ

Hållande muskler i urinblåsan

Blåsan är endast fixerad på två punkter på bäckenbotten för kranial förlängning när den fylls på. Ligamenten består av tre strängar av bäckenfascia hos kvinnan som motsvarar det puboprostatiska ligamentet hos mannen och som stödjer blåsan som passerar från dess hals till pubisymphysen eller till pubis på ena sidan.

Vaskulär försörjning av urinblåsan

Arteriell

Den arteriella försörjningen sker via den övre vesikala grenen av arteria iliacus interna. Hos män kompletteras detta av den nedre vesikala artären och hos kvinnor av de vaginala artärerna. Hos båda könen kan även arteria obturatoria och arteria glutealis inferior bidra med små grenar.

Venösa

Venöst dränering sker genom det vesikala venösa plexus, som mynnar ut i de inre iliakala venerna. Det vesikala plexuset hos män är i kontinuitet vid det retropubiska utrymmet med det prostataveneösa plexuset (plexus Santorini), som också tar emot blod från penisens dorsalvena.

Nerval

Blåsan tar emot inflöde från både den autonoma (sympatiska och parasympatiska) och den somatiska armen av nervsystemet.

• Sympatiskt – den hypogastriska nerven (T12-L2) slappnar av detrusormuskeln, vilket främjar urinretention.
• Parasympatiskt – bäckennerven (S2-S4) signalerar att detrusormuskeln drar ihop sig, vilket stimulerar miktion.
• Somatisk – pudendalsnerven (S2-4) stimulerar den yttre uretrala sfinktern, vilket ger frivillig kontroll över miktion.

Förutom de efferenta nerverna som försörjer urinblåsan finns det sensoriska (afferenta) nerver i blåsväggen som signalerar behovet av att urinera när blåsan blir full.

Musculus sphincter vesicae

Hurinblåsans sfinktermuskel fungerar som en stängningsmekanism och innehåller glatta och strimmiga muskler. Den har nära kontakt med bäckenbottenmuskulaturen, men bör strikt skiljas från dem.

Den ”släta urinblåsans sfinkter”, även kallad lissosfinktern, omsluter cirkulärt och i längsled blåsans hals från Trigonum vesicae.

Den strimmiga delen av sfinktern är hovformad. Det finns återigen skillnader när det gäller dess konkreta plats mellan han- och honvinge: Hos kvinnor omger muskelfibrerna det proximala till mellersta området av urinröret. Hos män löper den strimmiga delen av prostatan genom hela den membranösa urinrörets utbredning.

Förvärvade och medfödda störningar i urinblåsan

De olika sjukdomarna och restriktionerna är många. Därför kan inte allt nämnas och förklaras i detta avsnitt. Endast de viktigaste sjukdomarna namnges och förklaras kortfattat.

En av de vanligaste sjukdomarna i urinblåsan är cystit, vilket är en inflammation som åtföljs av smärta i underlivet och smärtsam urinering. Infektionen stiger ofta upp från urinröret och eftersom kvinnor har ett kortare urinrör löper de högre risk.

Fysisk påverkan (t.ex. stress eller rädsla) eller fysisk påverkan (t.ex. paraplegi, detrusor-sphincter-dyssynergi) kan orsaka en dysfunktion i stängningsmekanismen, vilket leder till urininkontinens. I synnerhet skiljer sig stress- och belastningsinkontinens från trängningsinkontinens. Vid detta tillstånd sker en ofrivillig passage av urin på grund av bristfällig frivillig kontroll av den yttre urethrala sfinktern.

Stressinkontinens: Detta är urinläckage när det intraabdominella trycket höjs, t.ex. vid hosta, skratt, nysningar eller lyft. Det drabbar vanligen kvinnor med svaga bäckenbottenmuskler eller ligament, t.ex. efter en förlossning eller som en del av åldrandeprocessen.

Urgeinkontinens: Urinläckage följer ett plötsligt och intensivt behov av att kissa och kan bero på en urinvägsinfektion, tandsten, tumör eller plötslig stress.

Retentions- och överflödsinkontinens

Detta inträffar när det finns:

• Retention av urin på grund av obstruktion av urinutflödet, t.ex, förstorad prostata eller urinrörsstriktur
• En neurologisk avvikelse som påverkar de nerver som är involverade i miktion, t.ex. stroke, ryggmärgsskada eller multipel skleros.

Blåsan blir utspänd, och när trycket inuti övervinner motståndet från den uretrala sfinktern droppar urinen ut ur urinröret. Individen kan vara oförmögen att initiera och/eller upprätthålla miktion.

Ett prostataadenom kan orsaka en mycket obekväm urinretention. Detta kan återigen leda till en utvidgning av blåsan upp till en stam (Vesica gigantea).

En väsentlig fråga i detta avsnitt är blåskarcinom. I de flesta fall kommer det från urothelium och orsakar vanligtvis symtom först i de senare stadierna. Symtomen omfattar smärta, miktionsstörningar (”stammande urinering”) eller hematuri. Män är ofta mer drabbade än kvinnor, och rökning anses vara den främsta riskfaktorn.

Urethra

Då urogenitalvingarnas anatomi hos både män och kvinnor uppvisar en del betydande skillnader, speglar strukturen av urinröret dem på ett avgörande sätt. Därför undersöks urinröret hos båda könen separat.

Feminint urinrör

Det kvinnliga urinröret är klart kortare än det manliga urinröret, med en genomsnittlig längd på 3-5 cm. På grund av den betydligt kortare längden har kvinnor en högre infektionsrisk än män och är mer benägna att drabbas av blåsinflammation.

Kvinnliga urinrörets förlopp

Det kvinnliga urinröret består av blåsans hals, den strimmiga urinrörssfinktern, det urogenitala diafragma och bulbocavernosusmuskeln.

Mikroskopisk anatomi av det kvinnliga urinröret

Urethran består ur ett histologiskt perspektiv av följande lager, med början inifrån:

• Tunica mucosa: urothelium, övergår i ett flerradigt kolumnariskt epitel och slutligen i ett flerskiktat icke-kornigt skivepitel. Lumen bildas som en slits
• Tunica propria: med vennätet och Glandulae urethrales
• Tunica muscularis: med Stratum longitudinale och circulare

Varuförsörjningen av det kvinnliga urinröret sker genom Corpus spongiosum urethrae, som betecknar plexus.

Urethra Masculina

Det manliga urinröret har en genomsnittlig längd på 20-25 cm. Det börjar vid Ostium urethrae internum och slutar vid Glans penis, Ostium urethrae externum. Dess uppgift är, förutom att släppa ut urin, att transportera sädesvätska.

Anatomi av det manliga urinröret

Det manliga urinröret är uppdelat i tre delar:

• Pars prostatica: inne i prostatan, ca. 4 cm lång
• Pars membranosa: löper ca 2 cm genom Diaphragma urogenitale (ovan: Musculus sphincter urethrae, nedan Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: i Corpus spongiosum, 10-20 cm lång, sträcker sig till Fossa navicularis

Urethra passerar två krökar på sin väg Curvatura infrapubica ligger mellan Pars membrana och Pars spongiosa. Curvatura prepubica ligger mellan det proximala och distala området av Pars spongiosa.

Och dessutom förträngs och vidgas urinröret på tre olika ställen:

Förträngningar

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilatationer

1. Pars. prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Mikroskopiskt

Urethran består av följande lager från insidan till utsidan:

• Tunica mucosa: urothelium, som från Pars prostatica övergår i ett flerskiktat och flerradigt högt prismatiskt epitel och från Fossa navicularis i ett flerskiktat, icke kornigt skivepitel
• Tunica propria: bindväv med venöst plexus
• Tunica muscularis: Stratum longitudinale och circulare bestående av Stratum longitudinale och circulare

Sjukdomar i urinröret

Urethrit

Detta är en inflammation i urinröret som utlöses av bakteriella patogener eller av ”klassiska” sexuellt överförbara sjukdomar. En vanlig orsak är Neisseria gonorrhoeae (gonokocker) som sprids genom samlag direkt till urinröret hos mannen och indirekt från perineum hos kvinnan. Många fall av uretrit har ingen känd orsak, dvs. ospecifik uretrit. En striktur kan uppstå som en komplikation.

Urethral stricture eller förträngning av urinröret beror på sexuellt överförbara sjukdomar, infektioner, olyckor, kateterism eller medfödda missbildningar. Urinretention, smärtsam miktion eller ofullständig urinering (resturin) kan uppstå.

Carcinom i urinröret förekommer sällan. Ändå har det sitt ursprung i blåsans hals i 90 % av alla fall. En annan form är Condylomata acuminata (akumint vårta), som orsakas av infektioner.

Miktrering

Miktrering kan också kallas urinering eller tömning. När det gäller en frisk vuxen person är miktion vanligtvis en slumpmässig process. Den slumpmässiga stängningen av urinröret sker genom M. sphincter urethrae, som är innerverad av Nervus pudendus.

Det akuta behovet av att urinera hos en vuxen inträffar när blåsan är fylld till cirka 300-500 mL. I och med den ökade fyllningen vidgas blåsans vägg, vilket sträcker ut väggen; sträckningen är tillräcklig för att generera sensoriska impulser som går till den sakrala ryggmärgen, som så småningom passerar till de parasympatiska centra i ryggmärgen, vilket utlöser miktionsreflexen. Detta är en ryggmärgsreflex som man kan utöva frivillig kontroll över. Stimulansen för reflexen är att detrusormuskeln i urinblåsan sträcks ut. Blåsan kan rymma så mycket som 800 ml urin, eller ännu mer, men reflexen aktiveras långt innan det maximala värdet uppnås.

Motoriska impulser återvänder längs de parasympatiska nerverna till detrusormuskeln. M. detrusor vesicae kontraheras vid villig miktion. Samtidigt stängs urinledaröppningarna, blodet från uvula rinner ut och Ostium urethrae externum vidgas. M. sphincter urethrae orsakar sin sammandragning genom detrusormuskelns arbete och vid behov genom stöd av Heimlich-manövern kan blåsan nu tömmas. Med andra ord är urineringsprocessen en kombination av spänning (detrusor och Heimlich-manöver) och avslappning (sfinkter).

Urineringen kan förhindras genom frivillig kontraktion av den yttre urethrala sfinktern. Men om blåsan fortsätter att fyllas och sträcka sig är frivillig kontroll så småningom inte längre möjlig.