Av Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 P. 22

Klåda är ett vanligt symtomatiskt besvär som kan vara svårt att diagnostisera eftersom äldre patienter ofta tar flera olika mediciner och har hälsotillstånd som kan komplicera diagnosen av pruritus.

Vi har alla upplevt den obekväma känslan av pruritus (klåda) som får oss att klia oss för att få lindring. Men vissa klådavvikelser kan resultera i fortsatt kliande, vilket orsakar inflammation, skärsår och sekundära hudinfektioner från den klåda-klåda-cykel som följer.

I vissa fall kan klåda-skrapa-cykeln maskera den primära orsaken till klådan eftersom den resulterar i sekundära hudförändringar som eksematösa förändringar, lichenifiering och excoriation.1 Som det vanligaste dermatologiska symtomet kan klåda uppträda med eller utan synliga hudförändringar, den kan vara generaliserad eller lokaliserad och dess varaktighet kan vara akut eller kronisk. Klåda är ett komplext tillstånd eftersom orsakerna och presentationerna är heterogena, vilket kan göra diagnosen extremt svår i vissa fall.2

Det internationella forumet för studier av klåda föreslog en ny klassificering i två steg för att kategorisera pruritiska patienter. I klassificeringen används tre grupper för att kategorisera patienter med klåda: Grupp I är klåda på sjuk hud, grupp II är klåda på icke-sjuk hud och grupp III är klåda på sekundära hudförändringar. Dessutom identifieras sex kategorier av pruritogena sjukdomar: dermatologiska, systemiska, neurologiska, psykogena, blandade och andra pruriter. Så patienter som kategoriseras under sjuk hud (grupp I) skulle kategoriseras under dermatologisk pruritus.2

Trots att pruritus är ett vanligt tillstånd finns det få studier som undersöker klåda. Studierna omfattar antingen mycket små populationer eller har betydande selektionsbias. En retrospektiv studie av 4 000 patienter i åldern 65 år och äldre rapporterade att klåda bidrog till 11,5 % av sjukhusinläggningarna, vilket gjorde pruritus till den tredje vanligaste orsaken till sjukhusinläggning av äldre vuxna i den studien.2

”Klåda är mycket vanligt bland äldre patienter. Det är förmodligen ett av de vanligaste klagomålen som vi som dermatologer möter hos den äldre befolkningen”, säger Mary Sheu, MD, biträdande professor och biträdande chef för residensprogrammet vid avdelningen för dermatologi vid Johns Hopkins School of Medicine. ”Med åldern producerar vår hud mindre olja än när vi var yngre, och det finns en minskad kollagenproduktion som gör huden mer mottaglig för miljöangrepp som en torr miljö som orsakar sprickor i huden eller lokala irriterande ämnen som tvålar.”

Förklaringar till pruritus
På grund av klåda utan uppenbar orsak talar man om senil pruritus, förklarar Mary Gail Mercurio, MD, docent i dermatologi, obstetrik och gynekologi och chef för dermatologiprogrammet vid University of Rochester School of Medicine i New York.

Den vanligaste orsaken till klåda hos äldre patienter är xeros (torr hud). En studie visade att prevalensen av xeros bland äldre vuxna som bor i samhället var så hög som 38,9 %. Andra studier som undersökte äldre patienter på långtidshem visade att prevalensen av xeros varierade från 29,5 % till 58,3 %.3

Men även om xeros är en vanlig orsak till pruritus kan hudklåda också orsakas av åldersassocierade hudförändringar, t.ex. en minskning av lipiderna på hudytan, en minskad produktion av svett och talg och en minskad barriärreparation.4 Vissa systemiska sjukdomar som orsakar klåda är vanligare hos äldre patienter, t.ex. kronisk njursjukdom, leverdysfunktion och endokrina störningar; infektiösa etiologier av pruritus (t.ex. skabb, löss) är vanligt förekommande hos patienter som bor i institutionella miljöer.4 En annan orsak till klåda hos patienter som bor i sådana miljöer är konstgjord luft, som kan utlösa flera problem, bl.a. torr hud, säger Robert Norman, DO, en geriatrisk dermatolog i Tampa, Fla.

Mediciner kan orsaka allergiska reaktioner som kan visa sig i huden och orsaka klåda, men det finns vissa mediciner som inte nödvändigtvis orsakar en allergisk typ av utslag men som i sig själva kan orsaka klåda, säger Sheu. Några vanliga sådana är opioider, antikolinerga hämmare och aspirin. Dessa läkemedel kan orsaka viss histaminfrisättning och andra mekanismer som kan utlösa klåda utan utslag, säger hon.

Sheu säger att även om malignitet inte omedelbart bör komma i åtanke när man diagnostiserar klåda hos en äldre patient, kan viss klåda tyda på en underliggande cancer, till exempel ett lymfom, en solid tumör eller andra interna maligniteter, till exempel myelodysplastiska syndrom. I allmänhet är maligniteter vanligare i den äldre befolkningen, så hos en äldre person som upplever kronisk klåda utan synligt utslag är en utredning för potentiell malignitet motiverad, säger hon.

Med stigande ålder följer en försämring av den normala immunfunktionen som resulterar i en högre frekvens av autoimmuna hudsjukdomar (t.ex. bullous pemphigoid) som kan leda till klåda.4 ”Bullous pemphigoid är en blåsande hudsjukdom hos äldre patienter som vanligen börjar som mycket kliande hivelliknande lesioner, och en hudbiopsi kan bekräfta diagnosen”, säger Mercurio.

Utvärdering av klåda
Med alla möjliga orsaker till klåda är en diagnos kanske inte självklar. När en patient presenterar sig med klagomål om klåda vill du avgöra om han eller hon har ett medföljande utslag tillsammans med klådan och om klådan är lokaliserad eller generaliserad. Denna information kommer att ge relevanta kliniska ledtrådar om orsaken till pruritus.1
Den plats där klådan finns bör beaktas eftersom det finns vissa områden på kroppen där klåda är vanligare, till exempel runt skulderbladen, på ryggen, på vaden och på underarmens ovansida, säger Sheu. Detta är områden där det av okänd anledning är vanligt att utveckla lokaliserade fläckar av klåda som sedan orsakar klåda, vilket ytterligare stör hudbarriären och möjliggör inträde av ämnen utifrån som skapar ytterligare irritation, vilket gör att patienterna kliar sig mer och förvärrar klåda-klåda-cykeln, förklarar hon.

Norman föreslår att man kontrollerar de nedre extremiteterna för att se om det finns torr hud som har ett sprucket porslinsutseende (så kallad eczema craquele), som är lätt att upptäcka men som kan leda till mer hudförstöring och eksem. En annan rekommendation är att titta på den mediala sidan av patienternas fotleder för tecken på sårbildning eftersom det är det vanligaste området för hudbristningar och sår, som kan komma från ett initialt område hudexoriering, säger han.

”Miljöfaktorer bidrar sällan till klåda utan utslag. Miljöfaktorer kan definitivt vara en orsak till dermatit, till exempel giftig murgröna. Ett primärt utslag som orsakar klådan, till exempel skabb, skulle vid en noggrann undersökning av huden avslöja hålor och en karakteristisk fördelning”, säger Mercurio. ”Det är mycket givande att identifiera en hudsjukdom som orsakar utslag eftersom detta vanligtvis är ganska enkelt att behandla jämfört med klåda utan utslag, vilket kan vara mer utmanande.”

När dina patienter klagar på klåda frågar du om de har haft ett hudutslag, om det bara är klåda, vilka medicinska problem de har och vilka mediciner de tar, säger Mercurio.

Sheu säger att frågor om säsongsmässiga företeelser och vilken tid på året klådan inträffar kan hjälpa till att identifiera orsaken till klådan. Fråga patienterna om klådan uppstår på vintern med torrt, kallt väder; på sommaren eftersom varm hud är mer benägen att bli kliande; eller om den uppstår året runt.

Med generaliserad klåda är det mer sannolikt att det rör sig om en allergisk reaktion eller ett tillstånd som gallblåsesjukdom eller leversjukdom eftersom dessa tillstånd orsakar spridd klåda, säger Norman. ”Många gånger ser man uppenbara faktorer som eksem och psoriasis, så man vet vad orsaken är”, säger han.

När receptfria läkemedel eller kompletterande och alternativa läkemedel är inblandade måste läkarna betrakta klåda ur ett annat perspektiv och utvärdera vilka receptfria läkemedel patienterna använder jämfört med vad de behandlas dem med, säger Norman. ”Patienterna tar inte alltid med dessa receptfria läkemedel när de diskuterar sina mediciner med läkare, och vissa av dessa läkemedel kan göra patienterna kliande”, säger han.

Mercurio säger att läkare bör försäkra sig om att det inte finns en hudsjukdom som orsakar klådan, till exempel urtikaria (nässelfeber), bullous pemphigoid, dermatit, skabb eller ringorm. Undersök huden noga för att hitta specifika kännetecken för dessa hudsjukdomar, och en biopsi kan vara motiverad eller en hudskrapning när det gäller skabb eller ringorm, säger hon.

Om man misstänker en smittsam orsak till klåda rekommenderar Sheu att man letar efter löss i hårbotten, kontrollerar om det finns tecken på skabb mellan fingrarna och letar efter groparna för skabb. Och titta på områden som äldre patienter kanske inte kan nå, till exempel ryggen, för om det finns en synlig hudlesion kan man överväga att det är ett primärt hudproblem snarare än något som framkallas av att man kliar sig, säger hon.

Jukt hos äldre patienter kan också vara atopisk dermatit. Norman påpekar att 10 % av barnen med atopisk dermatit har det under hela livet. Atopisk dermatit är en slags underdiagnostiserad orsak till torr hud och kliande hud, och den bör övervägas i differentialdiagnosen, säger han.

Dit är en förstahandsbehandling mot klåda – helst ett antihistamin som inte är sederande på dagen och lugnande på natten, säger Mercurio. Andra mindre vanliga behandlingar är fototerapi och läkemedlet gabapentin. Pruritus kan vara försvagande, och en stegvis behandlingsstrategi för att förbättra patientens tillstånd är viktig, säger hon.

”Fototerapi sker i en medicinskt kontrollerad miljö, vanligtvis på en dermatologs kontor. Det handlar i princip om att sätta sig i ett solarium av medicinsk kvalitet med specifika våglängder av ljus som verkar kunna hjälpa vissa personer med kronisk pruritus”, säger Sheu.

Hon föreslår att äldre patienter byter till en fuktgivande tvål och en fuktighetskräm av barriärtyp, eftersom sådana åtgärder i sig själva minskar ungefär hälften av de dermatologiska konsultationer för klåda som hon får i sin praktik. Det finns vissa potentiella behandlingsalternativ, såsom receptfria och receptbelagda topiska terapier. Men de icke-steroida alternativen (t.ex. tacrolimus) är faktiskt bättre för äldre patienter eftersom steroider kan göra huden tunnare. Vissa receptfria alternativ, t.ex. mentolpreparat, kan kyla huden och få den att kännas bättre, säger Sheu.

Vissa studier har visat att faktorer som påverkar effektiviteten av mjukgörande applicering bland äldre vuxna inkluderar bristande rutinmässig följsamhet och applicering av otillräckliga mängder, och det finns belägg för att rutinmässig applicering av mjukgörande medel genom att försiktigt gnugga in dem i huden inom tre minuter efter badet hjälper till att fånga upp fukten i huden.3

Topiska produkter som CeraVe och Cetaphil används ofta för att behandla hudklåda. CeraVe består av ceramid som hjälper till att reparera hudbarriären. Tidigare fuktighetskrämer fungerade mer som symtomlindrande medel mot torr hud och klåda. Nya produkter som CeraVe lindrar symtomen samt hjälper till att behandla det underliggande problemet så att symtomen försvinner, vilket är ett intressant skifte i hur dessa fuktighetskrämmar fungerar, säger Norman.

Castiva, med capsaicin som aktiv ingrediens, ger en värmande effekt som fungerar för äldre patienter med kliande hårbotten. Den kylande formen av Castiva använder ricinolja och mentol. Båda typerna kan användas vid ledvärk hos äldre vuxna, säger han.

Hantera de svårlösta fallen
”Alla orsaker till klåda kan vara extrema, beroende på patienten. I grund och botten kan klådan av en underliggande hudsjukdom som bullous pemphigoid eller skabb vara extrem, liksom klådan utan uppenbar orsak”, säger Mercurio.

Mercurio minns att han träffade en patient som upplevde fruktansvärd klåda i sex månader och som inte kunde sova hela natten eller fungera under dagen. Patienten hade fått många mediciner utskrivna och upplevde många biverkningar, bland annat yrsel som fick henne att falla och bryta handleden. En skrapning av huden avslöjade ett skabbkvalster, och klådan försvann efter en veckas behandling, säger hon.

Sheu säger att om klådan är långvarig och extrem bör behandlare överväga ett underliggande medicinskt tillstånd, till exempel ett internt problem (t.ex. leversjukdom, njursjukdom, lymfom), och rekommendera ytterligare tester utöver de vanliga blodtesterna, till exempel olika röntgenundersökningar. Sheu minns en patient med svår klåda som hade varit odiagnostiserad under lång tid och efter ytterligare tester visade det sig att patienten hade mycosis fungoides, ett hudlymfom, som har ett eksematöst utslag i bålområdet.

För behandling av klåda utan specifik orsak bör fexofenadin, ett andra generationens icke-sedierande antihistamin, övervägas eftersom det inte passerar blod-hjärnbarriären, doseringen kräver en fördubbling av bipacksedelns rekommendation (dvs. 180 mg två gånger dagligen) och det är ett billigare generiskt läkemedel. Ett annat tillvägagångssätt för att behandla idiopatisk total kroppsklocka skulle vara att förskriva prednison med hjälp av en doseringsmetod med låg dosering omväxlande dag för att minska risken för så gott som alla biverkningar som är förknippade med detta läkemedel.5

Inför äldre personer måste antihistaminer, särskilt de sederande, användas med försiktighet, särskilt när det gäller dosering, säger Sheu. När det gäller hur du ska hjälpa din patient att klara sig psykologiskt, använd alla stödåtgärder som kan vidtas för att lindra klådan. Lugna dina patienter, särskilt om orsaken ännu inte är känd, genom att låta dem veta att tester beställs och att arbetet görs för att fastställa vad som orsakar klådan, säger hon.

– Jaimie Lazare är frilansskribent och bosatt i Brooklyn, New York.

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, säger att allvarlig klåda kan få människor att känna sig som om de kommer att förlora förståndet, och att en del hellre skulle känna smärta än klåda. Att klia sig hjälper eftersom det växlar känslan från klåda till smärta. Att utbilda dina patienter och deras vårdgivare om följande enkla åtgärder kan bidra till att lindra pruritus4:

– Äldre patienter bör regelbundet applicera fuktighetskrämer eller barriärkrämer (helst sådana med lågt pH).

– Fuktkräm bör appliceras omedelbart efter bad eller dusch för att säkerställa en högre retention av fukt.

– Kraftigt kliande kan leda till ytterligare hudförändringar, så säg till dina patienter att hålla fingernaglarna korta.

– Pruritiska patienter bör bära lätta, lösa kläder.

– Rådgör för dina patienter att hålla en behaglig temperatur i hemmet genom att använda en luftfuktare på vintern och en luftkonditionering på sommaren.

– Patienterna bör undvika varmt vatten när de duschar eller badar.

– Rengöringsmedel med högt pH eller som innehåller alkohol bör undvikas.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willans klåda och andra orsaker till pruritus hos äldre. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus hos äldre. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Komplexiteten hos ett vanligt problem. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Total body itch with no clear cause puzzles patients, physician. Dermatology Times. November 1, 2010. Tillgänglig på: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Tillgänglig den 12 maj 2011.