DISCUSSION

TIA som ger upphov till skakningar i lemmarna är ovanliga.1-6 De förekommer hos patienter med allvarlig karotisocklusiv sjukdom och, som hos vår patient, misstas de ofta för fokala anfall.1-6 EEG-registreringar under attackerna har dock inte visat några epileptiska urladdningar, och antikonvulsiva medel har i allmänhet varit ineffektiva, vilket gör det mycket osannolikt att de beror på anfallsaktivitet.1-3 Dessutom uppvisar TIA:er med lemrörelser ingen Jackson-marsch och sträcker sig inte till ansiktet.2-5 De utlöses ofta av posturala förändringar och kan ibland lindras genom att sitta eller ligga ner.1,2,4 Trots detta posturala förhållande finns det vanligen ingen associerad postural blodtryckssänkning.2-4

Den exakta mekanismen för lemrörelserna är oklar. Att episoderna förekommer hos patienter med allvarlig karotisocklusiv sjukdom,2,3,5 ofta påskyndas av att de står upp,1,2,4 och förbättras efter revaskulariseringsåtgärder,2,3,9 tyder starkt på att de beror på övergående fokal hemodynamisk svikt. Liksom hos vår patient är det cerebrala blodflödet och den vasomotoriska reaktiviteten ofta reducerade distalt från den ockluderade artären.4-6,9 Det är osäkert varför detta skulle ge upphov till skakningar i extremiteterna. Vid synkope kan bilaterala kloniska ryckningar förekomma och tros bero på subkortikala frisättningsfenomen orsakade av diffus kortikal hypoxi. Det har föreslagits att lemrörelserna vid TIA med lågt flöde är en fokal manifestation av samma process.2

Hos vår patient har attackerna bestått i sju år utan utveckling av cerebral infarkt. Eftersom hennes sjukdom har haft ett så gynnsamt förlopp är hennes behandling för närvarande konservativ. Tyvärr är prognosen inte alltid så godartad. Dessa patienter löper stor risk att drabbas av en stroke8 , och det är därför viktigt att känna igen episodiska skakningar i extremiteterna som potentiella TIA:er. Behandlingen av TIA med lågt flöde är inriktad på att bibehålla eller förbättra det cerebrala blodflödet genom noggrann kontroll av blodtrycket och kirurgisk revaskularisering. I flera fall har en förbättring av symtomen rapporterats efter höjning av blodtrycket.6,10 Vid samtidig hjärt- och njursjukdom kan detta dock vara skadligt. I sådana fall är en mer aggressiv behandling av högt blodtryck möjlig efter kirurgisk revaskularisering, vilket också är effektivt för att avskaffa attackerna.1-5,7 Hos patienter med en inre karotisstenos är endarterektomi det lämpligaste ingreppet för att avskaffa symtomen och minska risken för stroke. Hos patienter med fullständig ocklusion brukar extrakraniell-intrakraniell bypass-kirurgi stoppa attackerna,3,9 även om det inte finns några bevis för att den minskar risken för stroke.