Subklaviärt stalsyndrom

Andra namn

Subklaviärt stalsyndrom eller subklaviärt stalsyndromocklusiv sjukdom

Den proximala delen av vänster subclavian är blockerad på vänster sida så inget flöde i vertebral och till vänster arm. Blod från höger vertebral går in i vänster vertebral och strömmar tillbaka för att försörja vänster arm

Specialitet

Neurologi

Subclavian steal syndrome (SSS), även kallad subclavian steal steno-occlusive disease, är en konstellation av tecken och symtom som uppstår på grund av retrograd (omvänt) blodflöde i vertebralartären eller den inre bröstartären, på grund av en proximal stenos (förträngning) och/eller ocklusion av arteria subclavia. Denna flödesomvändning kallas subclavian steal eller subclavian steal-fenomenet, oavsett om tecken/symptom föreligger. Armen kan försörjas av blod som strömmar i retrograd riktning nedför arteria vertebralis på bekostnad av den vertebrobasilariska cirkulationen. Det är allvarligare än typisk vertebrobasilär insufficiens.

Tecken och symtom

• Presynkope (känsla av att man är på väg att svimma)
• Synkope (svimning)
• Neurologiska brister
• Blodtrycksdifferential. mellan armarna
• Svåra minnesproblem
• Händer som uppvisar cirkulationsproblem (händerna kan ha fläckiga röda och vita fläckar) (i samband med andra tecken på kärlsjukdom (t.ex.t.ex. kärlinsufficienssår på fingrarna).

Orsaker

Det finns flera processer som kan orsaka obstruktion av arteria subclavia före arteria vertebralis, vilket ger möjlighet till SSS.

Ateroskleros är den vanligaste orsaken till SSS; alla aterosklerotiska riskfaktorer är riskfaktorer för SSS.

Thoracic outlet syndrome (TOS) ökar risken för SSS. TOS orsakar inte direkt SSS, eftersom platsen för kompression av arteria subclavia ligger över det första revbenet, vilket är distalt från arteria vertebralis. TOS har rapporterats orsaka stroke genom teoretiserad proppspridning av proppen mot artären vertebral; en liknande mekanism skulle kunna förklara hur TOS orsakar SSS. Förekomst av ett cervikalt revben är en riskfaktor för både TOS och SSS.

Takayasus arterit är en sjukdom som orsakar inflammation i artärer, inklusive arteria subclavia. Inflammationen lämnar efter sig tät ärrvävnad som kan bli stenotisk och begränsa blodflödet.

SSS kan vara iatrogen, det vill säga en komplikation eller bieffekt av medicinsk behandling, ett exempel är obstruktiv fibros eller trombos till följd av reparation av aortakoarktation. Ett annat exempel är Blalock-Taussig anastomos för behandling av tetralogi av Fallot. Förfarandet innebär att man delar den subklaviära artären och återkopplar den proximala delen till lungartärerna, vilket lämnar den vertebrala artären som den primära försörjningen till den distala subklaviära artären.

Flera medfödda vaskulära missbildningar orsakar SSS, exempel är aortisk koarktation och avbruten aortabåge.

Patofysiologi

Klassiskt sett är SSS en följd av en redundans i cirkulationen av hjärnan och blodflödet.

SSS uppstår när den korta banan med lågt motstånd (längs arteria subclavia) blir en banan med högt motstånd (på grund av förträngning) och blodet flödar runt förträngningen via de artärer som försörjer hjärnan (vänster och höger vertebral artär, vänster och höger inre halspulsåder). Blodflödet från hjärnan till den övre extremiteten vid SSS anses vara stulet eftersom det är ett blodflöde som hjärnan måste klara sig utan. Detta beror på kollaterala kärl.

Som vid vertebral-subklaviär stöld kan koronar-subklaviär stöld förekomma hos patienter som har fått en koronar bypass-transplantation med hjälp av arteria thoracica interna (ITA), även känd som arteria mammary interna. Som ett resultat av detta ingrepp leds den distala änden av ITA om till en av kranskärlen (vanligtvis LAD), vilket underlättar blodtillförseln till hjärtat. Vid ökat motstånd i den proximala arteria subclavia kan blodet strömma bakåt från hjärtat längs ITA, vilket orsakar ischemi i myokardiet på grund av coronary steal. Vertebral-subklaviär och koronar-subklaviär steal kan förekomma samtidigt hos patienter med ITA CABG.

Hemodynamik

Blod, liksom elektrisk ström, flyter längs den väg som ger minst motstånd. Motståndet påverkas av ett kärls längd och bredd (dvs. ett långt, smalt kärl har störst motstånd och ett kort, brett kärl har minst motstånd), men avgörande i människokroppen är att bredden i allmänhet är mer begränsande än längden på grund av Poiseuille’s lag. Om blodet alltså presenteras för två vägar, en kort som är smal (med ett högt totalt motstånd) och en lång som är bred (med ett lågt totalt motstånd), kommer det att ta den långa och breda vägen (den med det lägre motståndet).

Kärlanatomi

Blodkärlen som försörjer hjärnan härstammar från ryggradsartärerna och de inre halspulsådern och är förbundna med varandra genom kommunicerande kärl som bildar en cirkel (känd som Willis-cirkeln).

Blodflöde

Normalt sett strömmar blodet från aorta in i arteria subclavianus och en del av detta blod lämnar sedan via arteria vertebralis för att försörja hjärnan.

I SSS strömmar en minskad mängd blod genom den proximala arteria subclavianus. Som ett resultat av detta åker blodet uppför ett av de andra blodkärlen till hjärnan (den andra vertebral- eller karotiden), når artär basilaris eller går runt den cerebrala artärcirkeln och går ner via den (kontralaterala) vertebralartären till subclavian (med den proximala blockeringen) och matar blodet till den distala arteria subclavianus (som försörjer den övre extremiteten och axeln).

Diagnostiska tester

• Doppler ultraljud
• CT angiografi

. Differentialdiagnos

• Stroke

Behandling

• Carotid subclavian bypass
• Stent och ballong angioplastik
• Endarterektomi

Ytterligare bilder

Se även

• Vascular access steal syndrome
• Peripheral artery disease