• Medicare har gjort ändringar i den avancerade modellen för paketerade betalningar för vårdförbättring, inklusive krav på ett bredare deltagande av servicelinjer.
• Obligatoriskt deltagande planeras till 2024.
• Vissa deltagare kommer sannolikt att lämna på grund av de kostnader som de nya kraven skulle innebära för sjukhus som drabbats av pandemin.

Medicare berättade nyligen för deltagarna i sitt största program för bundled payments om stora förändringar som kommer att träda i kraft om mindre än fyra månader. Förändringarna kan leda till att vissa hoppar av, varnar rådgivare.

Den 10 september informerade Medicare deltagarna i BPCI-A-programmet (Bundled Payments for Care Improvement Advanced) om en rad förändringar som kommer att träda i kraft den 1 januari. 1, inklusive:

• Användning av en realiserad-trendjustering (RTA)
• Kräver deltagande i kliniska episoders servicelinjegrupper snarare än i enskilda episoder
• Hantera den överlappande metodiken för kliniska episoder
• Föra bort kompenseringen för läkargruppsutövning
• Föreskrivande av ytterligare riskjusteringar för episoder med större ledprotesersättningar

CMS planerar också att införa en obligatorisk modell för bundlade betalningar efter det att BPCI-A avslutas år 2024.

Förändringarna är utformade för att ”förbättra riktprisets noggrannhet för både CMS och modelldeltagarna”, skrev Brad Smith, chef för Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), till modelldeltagarna.

Inverkan på BPCI-A-deltagarna kan vara blandad

En del av förändringarna, som de som involverar riskjustering, fick stöd från rådgivare till sjukhus i programmet.

Den största oron gällde kravet på att deltagarna ska välja Clinical Episode Service Line Groups (CESLGs) i stället för kliniska episodkategorier.

”Det här är en stor förändring i det här programmet”, säger John Kalamaras, business intelligence analytics manager på DataGen. ”Det kräver att deltagarna ska vara i riskzonen för flera episodkategorier.”

Till exempel måste leverantörer som tidigare var i riskzonen för sepsisresultat lägga till risk för ytterligare fyra kliniska kategorier.

Orosen berodde på sannolikheten att det nya kravet kommer att kräva en utökning av antalet kliniker och personal som är involverade i programmet, öka behoven av utbildning och datainsamling samt öka kostnaderna för deltagandet.

Ett större antal obligatoriska kategorier skulle också öka det belopp som leverantörerna riskerar att drabbas av.

”Leverantörerna har fortfarande att göra med sin reaktion på pandemin och att nu säga att de får data i oktober och fattar beslut i november om att ta på sig ytterligare episoder som de kanske inte skulle ha tagit på sig, är en utmaning att ha på plats till den 1 januari”, säger Aisha T. Pittman, vice ordförande för policy på Premier. ”Det kommer i slutändan att vara lite avskräckande för modellen.”

Leverantörer planerade i allmänhet att stanna kvar i BPCI-A före de senaste ändringarna, sade Pittman, vars företag ger råd till cirka 120 organisationer om samlade betalningar.

”För alla som var på tvekan om huruvida de kommer att stanna kvar, kan det här kanske få dem att gå över”, sade Pittman.

CMMI noterade att ändringen inte kommer att kräva deltagande i episodkategorier inom en CESLG som inte uppnår tröskelvärdet för minsta volym under baslinjeperioden.

Rådgivarna var mindre förvånade över att Medicare valde att justera de slutgiltiga riktpriserna vid avstämningen genom att använda sig av jämförelsegruppers trender för utgifter för kliniska episoder under prestationsperioden. Förändringen mildrades genom införandet av ett tak på 10 % på skillnaden mellan de realiserade och preliminära trendfaktorerna för peer-groups.

CMS kostnadsbekymmer driver fram förändringar

Förändringar behövs eftersom CMMI betalade 567 miljoner dollar i BPCI-A-bonusbetalningar när man använde prospektiva trender i stället för de faktiska trenderna som inträffade under de två första prestationsperioderna, skrev Smith till deltagarna.

”Vi uppskattar att modellen utan ändringar kommer att förlora nära 2 miljarder dollar under modellens tio prestationsperioder”, sade Smith. ”Detta förlustbelopp är ohållbart, särskilt i en andra generationens modell som BPCI Advanced.”

Kalamaras höll med om att avsaknaden av en RTA troligen gynnade leverantörerna under de två första åren, men sade att det är oklart om ändringen kommer att påverka det ekonomiska resultatet negativt i BPCI-A. Men tillsammans med kravet på att ta på sig risk för CESLGs kan RTA göra leverantörerna sura på programmet.

”Folk kommer att titta på det och säga: ’CMS kommer att ge oss ett hårdare mål'”, sade Kalamaras. ”Med dessa kombinerade faktorer kan vi se en nedgång i deltagandet.”

Smith citerade lagstadgade krav på CMMI-modeller att minska utgifterna eller hålla utgifterna oförändrade.

”Med tanke på BPCI Advanced:s nuvarande resultat anser vi att det är nödvändigt att modifiera modellen för att uppnå dessa mål”, sade Smith.

Nästa modell för kombinerade betalningar kommer sannolikt att vara obligatorisk

Smith sade att CMMI räknar med att inrätta en ny obligatorisk modell för kombinerade betalningar efter det att BPCI-A har upphört.

”Genom att vara obligatorisk är vi optimistiska om att denna framtida modell kommer att mildra många av de selektionseffekter som vi har sett i både BPCI och BPCI Advanced”, skrev Smith. ”Med tanke på de lärdomar vi har dragit av bundled payments under de senaste åtta åren ser vi en obligatorisk modell som det logiska nästa steget på vår resa mot värdebaserad vård.”

Premier har uppmanat CMS att förkasta modellerna till frivilliga modeller så att leverantörerna kan mäta sin förmåga att lyckas. Men Premier har länge varnat leverantörerna för att fler obligatoriska modeller är på väg.

”Med tanke på den budgetpress vi kommer att utsättas för efter COVID är det troligt att det kommer att finnas ytterligare obligatoriska modeller”, säger Pittman.

Planen att införa en obligatorisk modell kan ge tveksamma leverantörer en anledning att stanna kvar i BPCI-A, sade Kalamaras.

”De skulle ha en fördel jämfört med andra anläggningar i den obligatoriska modellen – vilket innebär att allt deras hårda arbete inte skulle gå förlorat”, sade Kalamaras.