Fallbeskrivning av Dr. James R. Urbaniak MD
– Diskussion:
– Indikation för patienter med basal ledartrit eller CMC instabilitet;
– LRTI innebär partiell eller fullständig resektion av trapezium och återskapande av det palmara oblika ligamentet med hjälp av den distalt baserade radiala halvan av FCR
för att rekonstruera ligamentärt stöd för metacarpal;
– Stödjande ligamentös slinga görs genom att föra senan genom mitten av basen av metacarpal och dess unlnar cortex;
– detta upprätthåller längden och förhindrar radiell subluxation;
– återstående senan viks & och placeras i det område där trapezium saknas;
– patienterna kan förvänta sig en signifikant ökning av grepp- och klämstyrka på lång sikt efter detta ingrepp;
– associerade tillstånd:
– Karpaltunnelsyndrom förekommer ibland tillsammans med basal ledartrit;
– Att utföra en karpaltunnellösning tillsammans med LRTI-incisionen kan utlösa en uppblossningsreaktion, eller till och med RSD;
– Istället kan dekompressionen utföras genom LRTI-incisionen;
– avlägsnande av trapezium dekomprimerar delvis karpaltunneln och frigör resten av flexor retinaculum från
scaphoid, vilket fullbordar dekompressionen;
– PreOp Planning:
– måste bestämma status för MP, CMC och STT-led;
– korrigering av CMC DJD kommer inte att eliminera patientens smärta om patienten har involvering av STT-leden;
– röntgenbilder före operation kan misslyckas med att påvisa degenerativa förändringar i STT-leden;
– kirurgisk teknik:
– snitt och inledande dissektion:
– Ett kurvorlinjärt snitt görs över den volara radiala aspekten av CMC-leden på tummen som sträcker sig volärt vid den proximala aspekten (den volara aspekten av snusdosan);
– Snittet bör möjliggöra tillgång till FCR och det första extensorfacket;
– dissektionen förs ner till subkutan vävnad;
– grenar av den dorsala radiala sensoriska nerven identifieras och skyddas med Penrose dräneringsslingor;
– thenarmuskulaturen lyfts upp över den volara radiala sidan av trapezium, basen av metacarpal och FCR;

– abductor pollicis longus och EPB identifieras och snittet görs antingen mellan dem eller längs den volara aspekten av dessa senor;
– arteria radialis identifieras och dras tillbaka dorsalt;
– kapsel som ligger över den transtrapeciala leden identifieras och snittas i längsled på volar-radial sida;
– drag på tummen förbättrar visualiseringen runt trapezium;

– resektion / debridering av trapezium:
– ofullständig excision av trapezium:
– denna behandlingsform förespråkas för trapecial DJD på såväl CMC-sidan som STT-sidan;
– angivna fördelar är teknisk lätthet och goda rapporterade kliniska resultat;
– i avsaknad av STT-artrit eller web space kontraktur, överväg resektion av endast den distala aspekten av trapezium;
– partiell excision övervägs särskilt hos yngre patienter;
– distal trapezial debridering tar bort båda trapecialhornen;
– vanligtvis kräver det proximala trapeziumet minimal debridering, eftersom det vanligtvis finns tillräckligt med utrymme för att inplacera FCR-senan;
– i vissa fall kan det distala scaphoidet behöva debrideras för att FCR-senstegen skall kunna fästa bättre;
– skiktad FCR-sena sätts in i STT-gapet och CMC-gapet, eller alternativt görs ett borrhål genom dorsum av
trapezium mot distala trapezium;
– referenser:
– Ligamentrekonstruktion för den smärtsamma karpometakarpalleden i tummen: en långtidsbedömning.
– Rädda trapezium: dubbel interpositionsartroplastik för behandling av stadium IV-sjukdom i basalleden.
– Den scaphotrapeciala leden efter partiell trapeziektomi för artrit i trapeziometacarpalleden: Långtidsuppföljning
– Komplet trapezium excision:
– fullständig resektion av trapezium övervägs om det finns preoperativ STT-artrit eller kontraktur i första web space;
– potentiella komplikationer av fullständig resektion inkluderar förkortning och subluxation;
– fullständig resektion av trapezium underlättar exponering av FCR-senan och minskar eventuell impingement mellan
thumb metacarpal och trapezium;
– Det är säkrare att avlägsna trapezium bitvis med en rounger än att försöka skära bort det helt och hållet med en kniv (vilket riskerar att skada FCR).
– Vid resektion av trapezium ska man vara noga med att skydda FCR-senen;
– i de flesta fall skickar FCR en glidning till trapezium;
– att ha en assistent som distraherar på tummen underlättar excisionen;

– resektion av metacarpalbasen:
– Metacarpalbasen resekteras med försiktighet för att bevara abductor pollicis longus;
– Detta ökar exponeringen av trapezium och möjliggör inträde i märgkanalen;

– Borrning av metacarpalbasen:
– a 2.5 mm borr används för att skapa ett hål vid tumens dorsala bas;
– borrhålet görs 1 cm proximalt på den dorsala radiala aspekten i linje med tummenageln och utgår från mitten av ledytan
– hålet förstoras sekventiellt till 6 mm med en currette;

– skörd av FCR:
– Generellt måste det distalt baserade FCR-senetransplantatet vara 12 cm långt;
– Hela FCR-senan skördas:
– i rapporten av Tomaino, et al 2000, noterade författarna att det inte fanns någon negativ påverkan på handledsfunktionen med skörd av hela FCR-senen för LRTI-förfarandet;
– specifikt fanns det ingen försämring av handledsrörelsen eller handledsflexionsstyrkan;
– referenser:
– Användning av hela bredden av flexor carpi radialis-senen för ligamentrekonstruktions-sena-interpositionsartroplastik försämrar inte handledsfunktionen.
– Trapeziometacarpal artroplastik med användning av hela flexor carpi radialis senan.
– Partiell FCR-senauttag:
– genom den proximala delen av såret, skydda artär radialis och identifiera sedan FCR-senen;
– göra en liten spricka i den distala senan och föra en nylonsutur nr 1 genom denna spricka;
– göra ett litet tvärgående snitt över FCR-senen 12 cm proximalt till handledsleden;
– Om man sätter spänning på den distala FCR-senen underlättar man placeringen av det proximala tvärgående snittet (vanligen görs snittet för långt radialt).
– Man för in en böjd senpassare över den proximala FCR-senan distalt så att den kommer ut i anslutning till den distala FCR-senen (vid det distala såret);
– ta tag i suturens båda ändar och använd en ”fram och tillbaka-sågrörelse” för att dela halva FCR-senen i längsled;
– när suturens slingade ände har förts in i det proximala såret skärs senan av vid dess proximala aspekt och dras tillbaka genom såret;
– förpassa FCR-senan distalt (in i det distala såret);
– Använd en dissektionsklämma för att gräva en tunnel under artär radialis och EPB, för att föra in senan i tapezialbädden;
– Två 4-0 ethibond-suturer placeras i basen av FCR-senans insättning;

– passage av FCR:
– FCR-senan passerar sedan genom märgkanalen och ut genom metakarpalborrhålet;
– den fria änden av senan passerar runt denna konstruktion för att göra en halv kvadratisk knut;
– suturera denna på plats med avbruten 4-0 Vicrylsutur;

– 0.45 K-tråd placerades sedan över tummen metacarpal till index metacarpal efter att den hade reducerats i anatomiskt läge;
– räta ut nålen på suturen som har förts genom FCR-senans bas något;
– FCR-senan förts sedan fram och tillbaka över nålen i ett dragspel;
– Den dragspelssena sys ihop med hjälp av avbruten 4-0 Vicryl-sutur;
– Ytterligare en djup sutur knyts över toppen av dragspelssenen för att hålla den ordentligt i defekten;

– MP-led:
– Om MP-ledens hyperextension föreligger (mer än 20 grader) kan man överväga att skära in EPB-senans instick och föra in den i den distala
tumme-metacarpalen när kapseln har stängts;
– Om mer än 30 grader av passiv MP-hyperextension krävs stabilisering;
– Utan stabilisering kan ligamentavslitning uppstå;
– Kirurgiska alternativ för stabilisering inkluderar K-trådsfixering i 10 graders flexion, volar capsulodesis eller MP-fusion;
– Referenser:
– En förenklad teknik för att korrigera hyperextensionsdeformitet i tumlens metacarpophalangealled.
– Inverkan av metacarpophalangealledens position på basal ledbelastning i tummen.
– Rollen och genomförandet av fusion av metakarpophalangealleden och capsulodesis: Indikationer och behandlingsalternativ.

– sårförslutning:
– dorsal och ulnara aspekten av kapseln repareras;
– man måste se till att inte inkorporera arteria radialis i kapselförslutningen;
– huden stängdes med h 5-0 avbruten och löpande nylonsutur över ett TLS-drän;
– tummen bör placeras i en tumme spica gips i 4 veckor

Arthroplastik av tummextens basalled. Långtidsuppföljning efter ligamentrekonstruktion med seninterposition.

Carpometacarpal artrit i tummen.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal artrit.

Surgical manangement of basal joint arthritis of the thumb: Del II. Ligamentrekonstruktion med seninterposition arthroplast.

Ligamentrekonstruktion med eller utan seninterposition för behandling av primär artros i tummen carpometacarpal artros. En prospektiv randomiserad studie.

Ligamentrekonstruktion med arthroplast med retention av trapeziometakarpal artroplast för karpometakarpal artros.

Fem till 18 års uppföljning för behandling av trapeziometakarpal artros: en prospektiv jämförelse av excision, seninterposition och ligamentrekonstruktion och seninterposition..

Trapeziometacarpal artrodesis eller trapeziektomi med ligamentrekonstruktion vid primär trapeziometacarpal artros: en randomiserad kontrollerad studie.