CASE REPORT

År : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 26-29

Radikulär cysta i den främre överkäken: En inblick i den vanligaste inflammatoriska cystan i käkarna
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Nepal
2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dhulikhel Hospital, Nepal
3 Institutionen för oral patologi, Penang International Dental College, Malaysia
4 Institutionen för oral patologi, Dhulikhel Hospital, Nepal

Korrespondensadress:
Sushmit Koju
Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

Radikulära cystor tros härstamma från epitelcellsrester från Malassez. Den associerade tanden är icke vital, vanligtvis asymtomatisk och kan resultera i svullnad, ömhet, tandrörlighet eller andra problem med sällsynt möjlighet till neoplastisk omvandling av dess epitelfoder. Behandlingsalternativen omfattar endodontiskt ingrepp, extraktion av den felande tanden, enukleation med primärt stängning och marsupialisering. Denna rapport beskriver fallet av en radikulär cysta i främre käkregionen hos en 31-årig manlig patient, med en detaljerad beskrivning av kliniska, radiografiska, histopatologiska kännetecken, patogenes och dess kirurgiska behandling.

Nyckelord: Enucleation, maxilla, patogenes, radicular cyst

How to cite this article:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

How to cite this URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radikulär cysta i främre överkäken: En inblick i den vanligaste inflammatoriska cystan i käkarna. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Available from: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Introduktion

Den radikulära cystan är den vanligaste inflammatoriska cystan i käken som är av odontogent ursprung. Cystan tros ha sitt ursprung i epitelcellsresterna av Malassez. Den är vanligen förknippad med en tand som har en nekrotiserad pulpa. Läsionen ses främst hos män under tredje och femte levnadsdecennierna. Behandlingen av radikulära cystor beror på skadans storlek och kan behandlas med en enkel konventionell behandling eller kan kräva ett kirurgiskt ingrepp. Föreliggande rapport behandlar en litteraturgenomgång av alla aspekter av den radikulära cystan med tonvikt på dess patogenes.

Fallrapport

En 31-årig manlig patient presenterade sig för avdelningen för oralmedicin och radiologi med huvudklagomålet att han hade fått en missfärgning av den övre framtanden i fyra år. Patienten påminde om en historia av trauma i den felande tanden 4 år tillbaka. Även om tanden var symtomfri började den få en svartaktig missfärgning. Endodontisk behandling utfördes för tre månader sedan, men han misslyckades med att rehabilitera tanden med en protetisk krona. Hans tidigare sjukdomshistoria var obefintlig.
Intraoral undersökning avslöjade missfärgning i samband med tand nummer 11 med kliniskt friskt utseende på parodontium. Tand nummer 11 visade inga tecken på rörlighet och var inte ömtålig vid tryck och slag. Patienten rekommenderades intraoral periapisk röntgen, anterior ocklusal och panoramaröntgen för radiologisk utvärdering.
Röntgenbilderna avslöjade en väldefinierad horisontell radiolucens vid kronans incisala tredjedel med minskad totalhöjd på kronan, vilket tyder på att den har slitits bort. Det fanns en homogen radiopacitet som omfattade hela pulpakammaren och kanalen, vilket tyder på tidigare endodontisk behandling. Den radikulära delen och den del av det parodontala ligamentet (PDL) verkade röntgenologiskt normala. Lamina dura var utplånad vid den apikala tredjedelen av roten. Det fanns en väldefinierad radiolucens i det periapikala området i förhållande till 11 med en storlek på cirka 1,25 cm × 1 cm med kortikal kant; dess epicentrum låg 5 mm apikalt från rotspetsen. Det fanns inga tecken på rotresorption/förskjutning av den intilliggande tanden. De radiografiska fynden var suggestiva för en periapikal cysta.

Figur 1: Intraoralt periapikalt röntgenfoto och maxillär främre ocklusal röntgenbild som visar lesionen Klicka här för att visa

Kirurgisk enukleation utfördes under lokalbedövning efter att ha erhållit ett informerat samtycke från patienten. Operationsstället sövdes med 2 % lignokain innehållande 1:100 000 adrenalin. Sulcular incision från regionen 13-21 gavs. Därefter gjordes ett vertikalt snitt mesial till 13 och distalt till 21, och en trapezoidal mukoperiostklaff togs upp. Det överliggande tunna benet avlägsnades med en borrmaskin under riklig spolning för att frilägga den cystiska massan. Under ingreppet konstaterades det att cystan var infekterad med bevis på pusutflöde från cystan. Cystan avlägsnades och en noggrann curettage genomfördes. Klaffen stängdes med 3-0 silkestygn och provet skickades för histopatologisk undersökning.

Figur 2: Intra- och postoperativa procedurer Klicka här för att se

Den histopatologiska undersökningen avslöjade en cystisk kavitet som var klädd med icke-keratiniserat stratifierat skivepitel som var arrangerat i ett bågformigt mönster, genomsyrat av intensivt inflammatorisk cellinfiltration som huvudsakligen bestod av lymfocyter och plasmaceller. Russelkroppar noterades också på vissa ställen. De histopatologiska fynden bekräftade diagnosen radikulär cysta .

Figur 3: Histopatologisk bild (a) icke keratiniserat skivepitel med bågformigt mönster (×10) (b) röda pilar som visar Russellkroppar (×100) Klicka här för att se

Diskussion

Periapikala cystor är inflammatoriska käkcystor som uppträder vid apicerna på infekterade tänder med nekrotisk pulpa. Baserat på rotkanalens öppning eller anslutning till det epitelklädda hålrummet kategoriserades periapikala cystor i bay cystor eller apikala cystor. Den cystiska kaviteten med epiteliala foder som är öppna mot rotkanalen betraktas som en bay cysta, som nu kallas ”periapikala fickcystor” på grund av dess likheter med den marginella parodontala fickan, medan en cystisk kavitet med fullständig epitelialisering men utan öppning mot den apikala foramen och rotkanalen betraktas som en apikal cysta. För närvarande benämns den som radikulär cysta/ äkta cysta. Ibland kan cystan uppträda på den laterala aspekten av roten när lesionen är associerad med laterala accessoriska rotkanaler. Bland alla käkcystor utgör radikulära cystor cirka 52 %-68 %.
Den involverar både den primära och permanenta tandställningen med ett intervall på 0,5 %-3,3 %. De är vanligare hos män jämfört med kvinnor med ett förhållande på 1,6:1. Kvinnor är mer bekymrade över sina tänder, vilket kan vara en anledning till lägre frekvens av lesionen hos kvinnor.
Den främre överkäken är vanligare jämfört med underkäken. Inblandningen av främre maxilla kan bero på trauma, karies och gamla silikatrestaureringar i de främre tänderna. I vårt fall var trauma orsaken bakom utvecklingen av lesionen. Det finns olika åsikter som framförs för att förklara bildandet av denna cysta. Torabinejad (1983) beskrev patogenesen för radikulära cystor enligt teorin om ”nedbrytning/näringsbrist” och teorin om ”abscesshålan”. ”Nedbrytningsteorin” föreslår att epitelcellerna efter provokation fortsätter att proliferera varefter de centrala cellerna berövas näring från den omgivande bindväven och genomgår en liquefaktisk nekros, vilket leder till utvecklingen av en mikroskopisk cysta. Enligt teorin om ”abscesshålan” förökar sig epitelcellerna och täcker ett redan befintligt hålrum (abscess) på grund av sin inneboende tendens att täcka utsatta bindvävsytor. Denna teori stöddes också av Mcconnell. En annan hypotes föreslog att cystbildningen berodde på ett direkt resultat av epitelproliferation runt ett utrymme som orsakats av proteolytisk aktivitet som förekommer i bindväven. Den mest accepterade teorin är dock teorin om epitelnedbrytning, som också stöds av tidigare artiklar, Patogenesen för radikulära cystor kan vidare beskrivas i tre olika faser, nämligen initieringsfasen, cystbildningsfasen och utvidgningsfasen .

Figur 4: Patogenes av radikulär cysta (a) kariös tand som visar en periapikal infektion (b) initieringsfasen (c) proliferationsfasen (d) cystbildningsfasen (e) icke vitala tänder med radikulär cysta Klicka här för att se

Initialt stimuleras epitelcellresterna av Malassez i PDL till proliferation som ett resultat av trauma eller infektion b. Därefter bildas ett hålrum genom den liquefaktiva nekrosen av det odontogena epitelet c. Den tredje fasen (utvidgning) har varit föremål för omfattande experimentellt arbete d. Tidigare studier har gett belägg för hypotesen att osmos har en roll att spela när det gäller cyststorleken. De lytiska produkterna från epitelcellerna och inflammatoriska cellerna bidrar till förändringen av det osmotiska trycket i olika områden, vilket leder till att cystorna ökar i storlek. Storleken på en radikalcyste kan i genomsnitt variera mellan 0,5 och 1,5 cm. I ett sällsynt fall rapporterades en 5 cm × 3,5 cm intraosseös radiolucent lesion som diagnostiserades som radikulär cysta.
De olika faserna i patogenesen för radikulär cysta kan också beskrivas i relation till de olika molekylära interaktionerna. Initieringsfasen har kopplats till rollen av olika cytokiner och kemokiner b. Infektionen från kariesen sprider sig till det periapikala området, där de bakteriella endotoxinerna utlöser epitelcellsresterna att föröka sig. Som ett resultat uppstår en inflammatorisk process som resulterar i frisättning av cytokiner
Chemokiner som Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed, and Secreted, interferon gamma-induced protein och monocyte chemoattractant protein påträffas ofta i de radikulära cystorna och har trotts allt ansetts ha en roll i cystbildningens patogenes. Dessutom har man identifierat sekretion av vascular endothelial growth factor (en angiogen tillväxtfaktor), som tycks öka den vaskulära permeabiliteten, vilket leder till att cystan expanderar. Benresorberande faktorer som receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand och osteoprotegeriner har uttryckts i radikulära cystor, vilket skulle kunna spela en roll för att underlätta cystans expansion. Den osteoklastiska benresorptionen kan ökas av ett stort antal biologiskt aktiva molekyler.
Kliniskt sett är de tänder som drabbas av radikulära cystor asymtomatiska. Radikulär cysta kan uppträda som en svullnad i käken och kan vara förknippad med smärta/lossning av tanden. Rotresorption av den drabbade tanden och förskjutning av de intilliggande tänderna har också observerats.

Cystisk vätska spelar en viktig roll i diagnosen av odontogena cystor. Det cystiska innehållet kan variera från en klar, gulfärgad vätska till en fast ostformad klump. Det totala proteininnehållet är vanligtvis mellan 5 och 11 g/100 ml. Detta är högre i jämförelse med proteininnehållet i andra odontogena cystor såsom odontogena keratocystor och dentigerösa cystor. Koncentrationen av globulin (både α1 och β) har observerats vara högre än den som observerats i andra odontogena cystor.
Histologiskt sett är den cystiska kaviteten fodrad av icke-keratiniserat stratifierat skiktat skivepitel, som kan vara diskontinuerligt, särskilt i områden med intensiv inflammatorisk cellinfiltration. I de tidiga stadierna kan cellerna i epitelfoderet vara proliferativa och uppvisa ett bågformigt mönster med intensivt kroniskt inflammatoriskt infiltrat. I sällsynta fall kan slemproducerande celler observeras i epitelfoderet. Förekomsten av dessa slemmiga celler tros bero på metaplastisk omvandling av skivepitelcellerna. Detta särskilda fynd observerades även i det aktuella fallet. Den underliggande bindvävsväggen är vanligen mogen och kollagen och är infiltrerad av kroniska inflammatoriska celler, huvudsakligen bestående av lymfocyter och plasmaceller. Cystans lumen innehåller vanligen en vätska med varierande koncentration av protein och kan innehålla mycket kolesterol. I sällsynta fall kan begränsade mängder keratin också hittas.
Rushtonkroppar (hyalina) observeras ibland, och dessa beskrivs som kutikulära eller keratinliknande produkter från odontogent epitel. Dessa bildas till följd av att blodkärl fastnar i epitelet, vilket resulterar i vaskulär trombos. Enligt en annan hypotes är de sekret från stimulerade epitelceller som senare genomgår förkalkning. De kan också bildas på grund av elastotisk degeneration eller som en produkt av cellulär reaktion på extravaserat serum.
Kolesterolkristaller i paraffinsnitt löses upp av fettlösningsmedlen under vävnadsbearbetningen, vilket lämnar en nålformad klyfta som kallas ”kolesterolklyftor” inom kapselstroma.
Kolesterolklyftan bildas i själva verket som ett resultat av degeneration och sönderfall av epitelceller, som senare ansamlas i stroma. En annan tankeskola menar dock att kolesterolet härrör från de cirkulerande plasmalipiderna. Slutligen, enligt Browne RM, är huvudkällan till kolesterolkristaller sönderdelningsprodukterna från hemolysen.
Ett annat kännetecken, som är vanligt förekommande i histopatologin hos radikulära cystor, beskrivs som Russellkroppar. Ursprungligen trodde man att Russelkroppar var degenererade plasmaceller som fanns kvar i stroma. Senare föreslog Jordan och Speidel att dessa kroppar inte var något annat än hemocytoblaster som inte genomgått normal omvandling. Vidare föreslog Michaels att dessa i själva verket är röda blodkroppar, som hade slukats av plasmacellerna.

Behandlingen av den radikulära cystan beror på lesionens storlek och lokalisering. Den kan behandlas med endodontisk behandling, extraktion, kirurgiskt ingrepp som enucleation och marsupialisering. I vårt fall var den valda behandlingen kirurgisk enucleation och curettage. En av de komplikationer som är förknippade med en dålig prognos för radikulära cystor är förekomsten av malign omvandling av de beklädande epitelcellerna. En rapport i litteraturen beskriver bildandet av skivformiga odontogena tumörliknande proliferationer inom fodret på radikulära cystor.
Dessa förekomster har observerats i cirka 3,4 % av de studerade fallen. Radikulär cysta i maxillärregionen var den vanligaste platsen som uppvisade en sådan omvandling. Därför bör behandlingen av radikulära cystor vara snabb för att undvika eventuella komplikationer.

Slutsats

Radikulära cystor är en av de vanligaste lesionerna som påträffas i tandvården. Patogenesen för cystbildning är en komplex process som involverar ett stort antal biologiskt aktiva molekyler och deras interaktioner. I den här artikeln har vi försökt illustrera cystbildningens patogenes och även de olika kliniska och diagnostiska dragen. Eftersom det finns risk för neoplastisk omvandling inom epitelväggarna i en radikulär cysta rekommenderas korrekt behandling och långtidsuppföljning.
Deklaration om patientens samtycke
Författarna intygar att de har erhållit alla lämpliga patientens samtyckesblanketter. I formuläret har patienten gett sitt samtycke till att hennes bilder och annan klinisk information rapporteras i tidskriften. Patienten förstår att namn och initialer inte kommer att publiceras och att vederbörliga ansträngningar kommer att göras för att dölja identiteten, men anonymitet kan inte garanteras.
Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

	Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 2003. s. 574-9.
	Nair PN. Nya perspektiv på radikulära cystor: Läker de? Int Endod J 1998;31:155-60.
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM. En ovanlig fallrapport om bilaterala radikulära cystor i underkäken. Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, et al. Radikulär cysta: Review article. JK Sci 2009;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. Icke-mikrobiell etiologi: Periapikala cystor bibehåller apikal parodontit efter behandling. Endod Top 2003;6:96-113.
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. s. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Development of periapical lesions. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR. Ovanligt stora radikulära cystor i överkäken: Steg i diagnosen & översyn av behandlingen. J Biol Innov 2015;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Karakterisering av uttrycket av CD14-receptorn CD14 för humant endotoxinlipopolysackarid i transgena möss. J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. CD14:s roll vid lunginflammation och infektion. Crit Care 2010;14:209.
	Silva TA, Garlet GP, Lara VS, Martins W Jr, Silva JS, Cunha FQ. Differentiellt uttryck av kemokiner och kemokinreceptorer vid inflammatoriska periapikala sjukdomar. Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. Immunoexpression av RANK, RANKL, OPG, VEGF och vWF i radikulära och dentrerösa cystor. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodontics. 6th ed. Hamilton: B.C. Decker Inc.; 2008. s. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Odontogena cystorelaterade i samband med pulpotomerade avlidande kindtänder: Kliniska egenskaper och behandlingsresultat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:499-503.
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV. Jämförelse av komponenter i odontogena cystvätskor: En översikt. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B. Shafer’s Textbook of Oral patologi. 6th ed. St. Louis: W.B. Saunders Elsevier; 2009. s. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. Apoptos och bildning av rushtonkroppar. Histopathology 2002;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. Intraepiteliala hyalinkroppar i odontogena cystor: En immunoperoxidastudie. J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteiner i vätska från icke-keratiniserande käkcystor. Scand J Dent Res 1976;84:98-105.
	Thoma KH, Goldman HM. Oral Pathology. 5th ed. St. Louis: C.V. Mosby; 1960. s. 490.
	Pearse AG. Den cytokemiska påvisningen av gonadotropiskt hormon i den mänskliga främre hypofysen. J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Cystiska lesioner i käkarna hos barn. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:25-9.
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB. Skivformiga odontogena tumörliknande proliferationer i radikulära cystor: En klinisk-patologisk studie av fyrtiotvå fall. J Endod 2011;37:623-6.

Figurer

, , ,

Denna artikel har citerats av 1 Hantering av radikalcyste i lövmoder: A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |