Diskussion

Hemotympanum beskrivs som närvaron av blod i mellanörat när trombocytopenin är intakt. Vid hemotympanum kan det involverade trumhinnan framstå som rött eller mörkblått till nästan svart i färgen beroende på blodets ålder.1-3 Närvaron av blod i trumhålan kan leda till konduktiva eller blandade mönster av hörselnedsättning.4,5 Patienterna klagar vanligen över en akut begynnande nedsatt hörselförmåga i det drabbade örat. De kan också klaga på aural fyllighet och ibland otalgi.6

Traumatiska basilariska skallfrakturer är den vanligaste rapporterade orsaken till hemotympan.1,2 Andra kända orsaker till hemotympan är terapeutisk näsförpackning, epistaxis, kronisk otit med utgjutning, bloddyskrasier och antikoagulation.1-5 Spontan bilateral hemotympan är en sällan rapporterad händelse i litteraturen. För närvarande finns det endast tre fall i litteraturen som beskriver spontant bilateralt hemotympanon – båda involverade barn med idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP). I en rapport antogs en plötslig ökning av trycket i mellanörat till följd av hosta eller nysningar vara orsaken till bilateral hemotympan i samband med ITP.7 Båda patienterna hade ett trombocytantal på mindre än 5 × 109/L.7,8 Det tredje fallet3 fick antikoagulantiabehandling och hans INR-nivåer låg mellan 3,4 och 4,0.

Dysfunktion i det eustachiska röret har involverats i bildandet av spontant bilateralt hemotympan i samband med epistaxis.4 Terapeutisk näsförpackning kan orsaka dysfunktion i det eustachiska röret genom att främja perilymphatisk stasis. Dessutom tros ett patulerat eustachiskt rör också spela en roll genom att tillåta retrograd strömning av blod in i det eustachiska röret under en episod av epistaxis.4

I den här patienten bekräftades inte komplikationer som kan leda till blödning, som t.ex. tumörljussyndrom. Myelodysplastiskt syndrom ingick också i differentialdiagnosen baserat på förekomsten av anemi (hemoglobin = 98 g/L och röda blodkroppar = 3,05 ). Avsaknaden av neutropeni (neutrofiler = 8,4 109/L) och avsaknaden av onormala granulocyter stödde dock inte diagnosen. Fibrinogen var normalt (3,2 g/L), och laboratoriets normalvärden varierade mellan 1,9-4,1 g/L. Därför kunde disseminerad intravaskulär koagulation också uteslutas.

Detta är den första rapporten i litteraturen om spontant bilateralt hemotympan sekundärt till kemoterapiinducerad trombocytopeni. Patienter som får induktionskemoterapi för akut leukemi upplever långvarig trombocytopeni på grund av terapins cytotoxiska effekter.9 Risken för spontanblödning förutsägs dock inte alltid exakt av graden av trombocytopeni. Rebulla et al fann att patienter med trombocytantal mellan 5 × 109/L och 20 × 109/L har en signifikant ökad risk för blödning beroende på förekomsten av vissa riskfaktorer.10 Vår patient hade ett trombocytantal på 10 × 109/L, ett antal som ligger inom detta intervall. Utan anamnes på trauma, avsaknad av andra blödningskällor i huvudet, inga ototoxiska mediciner och spontan hematuri, beror den observerade bilaterala hemotympanan sannolikt på direkt blödning i mellanörat eller som ett resultat av allvarlig trombocytopeni. Närvaron av ett litet isolerat subduralt hematom hos denna patient, en sällsynt förekomst vid akut blödning, utgör ytterligare en plats för spontan blödning och ger ytterligare stöd för denna hypotes.11

Behandlingen av hemotympanum är huvudsakligen konservativ, eftersom dess förlopp är självbegränsande.1-3,5,8 Patienterna kan förskrivas antibiotika profylaktiskt under en 10-14-dagars kur eller tills hemotympanum har försvunnit, vilket bör ske inom en månad efter den första presentationen.1,3,7 Den övergripande prognosen för konservativ behandling är god. Hörseln återställs till normala eller acceptabla gränser efter att blodet i mellanörat har resorberats.4,8 Hos patienter med konduktiv hörselnedsättning efter huvudtrauma har Grant et al rapporterat att luft-benhålen minskar från 23,1 ± 11,0 till 10,0 ± 8,0 decibel i genomsnitt utan behov av procedurella ingrepp.5

I patienter som mår dåligt med Co morbities och allvarliga diagnoser, som vår patient, är det viktigt att lugna patienterna med att deras hemotympanum är ett självbegränsande tillstånd och att deras hörselnedsättning troligen kommer att lösa sig konservativt utan behov av kirurgiska ingrepp. Behandlande läkare som är beväpnade med de resultat som rapporterats för detta tillstånd kan mycket tryggt anta en vaksam konservativ strategi utan att riskera att bli anklagade för att vara alltför ovilliga att ingripa kirurgiskt. Vissa författare föreslår dock myringotomi och insättning av tympanostomirör vid hörselnedsättning som kvarstår i mer än en månad.1,2