DISCUSSION

TS drabbar människor i alla ras- och etniska grupper. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporterar att sjukdomen är mer sannolik bland icke-hispaniska vita personer än bland spansktalande eller afroamerikanska personer. Det finns också en predilektion hos män tre gånger så stor som hos kvinnor. I USA beräknas 3 av 1 000 barn mellan 6 och 17 år ha TS, med en dubbelt så hög förekomst bland 12-17-åringar jämfört med 6-11-åringar. Prevalensen av sjukdomen varierar mellan 0,4 % och 3,8 % internationellt, med en lägre frekvens bland svarta afrikaner söder om Sahara. I Storbritannien ligger prevalensen mellan 0,46 % och 1,85 % för personer mellan 5 och 18 år, med en genomsnittlig prevalens på 1 %.

Multifaktoriella patogenes har tillskrivits TS. Det finns en prevalens på 5 % till 15 % hos förstagradssläktingar till personer med TS. Det finns en högre grad av överensstämmelse hos monozygota tvillingar jämfört med dizygota tvillingpar. Arvsformen tros huvudsakligen ske genom en dominant gen. Pojkar med genen/generna har tre eller fler gånger större sannolikhet än flickor att uppvisa TS-symptom. Longitudinella studier visar vissa tecken på att kön och stressrelaterade hormonella faktorer är sammanflätade i sjukdomens patogenes. Det finns också spekulationer om den roll som gonadala androgener spelar under de mycket tidiga stadierna av centrala nervsystemets utveckling i livmodern. Vissa kliniska prövningar stöder uppfattningen att en förändring i det hormonella sammanhanget under tonåren och i vuxen ålder påverkar tics svårighetsgrad. Dessutom har monoaminneurotransmission involverats i neurobiologin för TS. Studier med positronemissionstomografi och datortomografi med enstaka fotonemission tyder på en onormal reglering av dopaminproduktion och -metabolism vid TS, vilket leder till högre dopaminnivåer, och lägre nivåer av serotonin och glutamat har påträffats hos sådana individer. Hjärnfynden är vanligtvis normala hos dessa patienter. I en subpopulation har dock studier av magnetresonanstomografi (MRT) i hjärnan visat på ett ökat antal subkortikala hyperintensiviteter och minskad neuronal aktivitet i de basala ganglierna. Ökad hjärnaktivitet i de prefrontala, parietala, temporala och cingulära regionerna har också rapporterats. Volumetriska avbildningsstudier har visat på mindre caudatvolymer. Vidare tenderar barn med TS att ha mindre corpus callosum, medan vuxna med TS har större corpus callosum jämfört med normalbefolkningen. TS-undergrupper med ADHD-komorbiditet tycks ha ökad volym i vänster amygdala jämfört med dem utan komorbiditet. Andra etiologiska faktorer för TS är bland annat intrauterin exponering för alkohol och cigarettrök, komplicerad förlossning och låg födelsevikt. Möjliga autoimmuna orsaker har också övervägts baserat på studier som kopplar TS och exponering för grupp A β-hemolytiska streptokockinfektioner (GABHS) som kompliceras av Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).

En TS-diagnos baseras på klinisk historia och undersökning. När det är kliniskt indicerat bör rutinmässiga laboratorie- och radiologiska undersökningar övervägas för att utesluta andra orsaker till tics. Se tabell tabell33 för vanliga differentialdiagnoser av TS. För att dokumentera kvaliteten och kvantiteten av tics rekommenderar vissa experter videoinspelning av föräldrar och lärare. En standardiserad bedömningsskala som YGTSS kan vara användbar för att diagnostisera och övervaka behandlingssvaret. Även om MRT-undersökningar av hjärnan sannolikt kommer att vara normala vid TS är hjärnavbildningar indicerade hos dem som misstänks ha neuroinflammatoriska/degenerativa tillstånd, t.ex. Sydenhams chorea. Dessutom bör DNA-testning övervägas hos personer med familjehistoria av Huntingtons chorea (särskilt DNA-mikroarrayteknik). Tungmetallförgiftningar bör övervägas, inklusive bly, liksom serumkoppar och ceruloplasmin om Wilsons sjukdom misstänks. Elektroencefalografi (EEG) kan vara användbart vid misstanke om myoklonisk epilepsi. Ett svalgprov bör övervägas hos patienter som har anamnes på faryngit för att utesluta GABHS och PANDAS.

CDC har genomfört ett antal studier som undersöker komorbiditeter hos TS. Barn och ungdomar med TS har högre risk för komorbida inlärnings-, beteende- och sociala problem. Ungefär 79 % av barnen med TS har minst ett komorbidt psykiskt, beteendemässigt eller utvecklingsmässigt tillstånd. Bland barn med TS har 64 % ADHD, 43 % har beteendeproblem som oppositionell utmaning eller beteendestörning, 40 % har ångest, 36 % lider av depression och 28 % är utvecklingsmässigt försenade. Se figur 22 för prevalensen av komorbida diagnoser bland 6-17-åringar med TS. Andra kliniska symtom som förknippas med TS är bland annat stamning, aggressivt och antisocialt beteende, impulsivitet, exhibitionism, sömnstörningar och självskadebeteende. Eftersom ADHD är det mest komorbida tillståndet med TS är det viktigt att kliniker känner till diagnosen och hanteringen av dessa tillstånd.

Anpassat med tillstånd från CDC. Prevalens av utvalda diagnoser bland personer i åldern 6-17 år med Tourettes syndrom. ADD: Attention deficit disorder; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

Under de senaste åren har det bedrivits omfattande forskning om psykofarmakologi av TS i samband med ADHD. Den psykofarmakologiska behandlingen av barn med TS associerad med ADHD bör anpassas till den kliniska presentationen och sjukdomens svårighetsgrad. Leckman et al 2002, föreslog prioritering av farmakologiska interventioner baserat på graden av lidande och försämring. Eftersom det naturliga förloppet av tics är antingen kortvariga intermittenta episoder eller långvarigt växande och avtagande symtom, bör läkemedelsalternativen skräddarsys för att minimera biverkningarna samtidigt som behandlingsfördelarna maximeras. Farmakologisk behandling av TS i samband med ADHD liknar andra barnpsykiatriska störningar i och med att få av de läkemedel som vanligen används är FDA-godkända.

Flera studier har visat att stimulantia är effektiva när det gäller att lindra ADHD-symtom. I motsats till tidigare föreställningar om att stimulantia kan förvärra tics hos TS har vissa studier visat motsatta resultat. En kritisk genomgång av litteraturen rapporterade att analys av gruppdata inte visade någon signifikant ökning av tics när stimulantia används hos patienter med tics jämfört med kontroller. Denna slutsats stöddes också av Tourette Syndrome Study Group i en multicenter, randomiserad, dubbelblind klinisk studie på 16 veckor där 136 barn med ADHD och en kronisk tickstörning fick slumpmässigt klonidin, metylfenidat, kombinerat klonidin och metylfenidat eller placebo. Gruppen drog slutsatsen att kombinationen av metylfenidat och klonidin är effektiv för ADHD hos barn med komorbida tics och att tidigare rekommendationer att undvika metylfenidat på grund av oro för försämrade tics inte stöds av studien.

Studier har visat att de motoriska och beteendemässiga symtom som är förknippade med TS reagerar väl på de flesta typiska och atypiska antipsykotiska mediciner. De typiska antipsykotiska läkemedlen, t.ex. haloperidol, flufenazin och pimozid, med en hög tendens att blockera postsynaptiska dopaminreceptorer (D2-receptorer) är den behandling som väljs på grund av deras större effektivitet. Typiska antipsykotika förblir dock ett andrahandsalternativ på grund av biverkningar som extrapyramidala biverkningar (EPSE) och tardiv dyskinesi (TD) för haloperidol och kardiotoxicitet för pimozid. Andra biverkningar är sedering, ortostatisk hypotoni, torra ögon och muntorrhet, urinretention och förvirring. Neuroleptiskt malignt syndrom (NMS) är en sällsynt men allvarlig biverkning som kännetecknas av blyrörsstelhet, autonom instabilitet, ökad hjärtfrekvens, feber och rabdomyolys.

De atypiska neuroleptiska läkemedlen som risperidon, ziprasidon, olanzapin, aripiprazol och quetiapin, som selektivt blockerar postsynaptiska dopamin D2-receptorer, har haft vissa uppmuntrande resultat vid behandling av tics i samband med TS. Noggrann övervakning vid användning av dessa läkemedel är nödvändig, särskilt i pediatriska populationer med högre risk för att utveckla metabolt syndrom och EPSE. Verkningsmekanismerna för atypiska neuroleptika skiljer sig från konventionella läkemedel genom att atypiska läkemedel har större affinitet för serotoninreceptorer (särskilt 5-HT2A) än D2-receptorer, vilket i allmänhet leder till minimala EPSE, mildare ökningar av prolaktin och mindre benägenhet att framkalla TD. Risperidon är förknippat med ortostasis och mer EPSE än andra atypiska medel. Det orsakar också betydande hyperprolaktinemi som i sin tur kan orsaka biverkningar inklusive gynekomasti hos pojkar. Prolaktinkontroll har rekommenderats hos dem som behandlas med risperidon. Olanzapin är förknippat med högre förekomst av sedering och metaboliskt syndrom. Quetiapin kan leda till sedering och antikolinerga biverkningar, medan ziprasidon kan orsaka torr ejakulation och ett förlängt Q-T-intervall.

Clonidin och guanfacin är sympolytiska medel som sänker blodtryck och hjärtfrekvens. Deras verkningsmekanismer involverar selektiva alfa-2A-adrenoceptorselektiva agonister. Användningen av denna grupp av läkemedel för TS stöds av ett fåtal kontrollerade studier. Klonidin i delade dagliga doser, från 0,1 till 0,3 mg, har förknippats med gynnsamma resultat i pediatriska populationer. Guanfacin i delade dagliga doser på 0,5 till 3 mg har också rekommenderats för mildare TS. Tillhörande biverkningar av klonidin och guanfacin är sedering, muntorrhet, huvudvärk, postural hypotension och yrsel, och plötsligt utsättande kan framkalla en hypertensiv kris. Det är viktigt att övervaka blodtryck och hjärtfrekvens och få ett baslinje-EKG vid användning av klonidin eller guanfacin. Plötsligt utsättande, särskilt av klonidin, bör undvikas på grund av risken för återkommande hypertoni.

Data är blandade när det gäller användningen av antiepileptika som levetiracetam och topiramat vid behandling av TS. Andra rapporterade alternativa farmakologiska behandlingar av tics vid TS är tetrabenazin, ropinirol, botulinumtoxin, baclofen och clonazepam, men bevisningen är begränsad.

Då denna artikel fokuserar på den psykofarmakologiska behandlingen av TS och ADHD, behandlas inte psykologiska interventioner i detalj. Det finns evidensbaserade icke-farmakologiska behandlingsalternativ för TS i samband med ADHD. När det gäller icke-psykofarmakologisk behandling av tics har studier visat på bättre resultat av vanebytebehandling och exponerings- och responspreventionsstrategier. Dessutom kan behandling av OCD-symtom i samband med TS potentiellt minska tics och ADHD-symtom. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är den farmakologiska behandling som föredras vid tvångssyndrom. Flera studier stöder betydelsen av kognitiv beteendeterapi (KBT) för beteendestyrning av tvångssyndrom vid TS.

Nyare studier har avslöjat lovande resultat av transkraniell magnetstimulering (TMS) och djup hjärnstimuleringskirurgi vid behandling av läkemedelsresistenta tics i samband med TS.

Slutsatsen är att ADHD har en hög korrelation med TS och att patienter med ADHD har större sannolikhet att utveckla ticstörningar, med eller utan behandling med stimulantia. Tics som uppträder under behandling av ADHD med stimulantia kan bero på en naturligt utvecklad tickstörning där ticsen har det vanliga ökande och avtagande mönstret av förekomst, intensitet och frekvens och kan ha utvecklats även utan användning av stimulantia. Beslutet att använda eller fortsätta använda stimulantia måste fattas från fall till fall. Sammantaget föreslås behandling av ADHD med lämpliga psykofarmakologiska medel, inklusive stimulantia, om behandlingsfördelarna överväger de potentiella läkemedelsriskerna.

Läkemedelshanteringen av TS i samband med ADHD är ganska varierande. Valet av lämplig(a) farmakologisk(a) substans(er) bör bero på svårighetsgraden av funktionsnedsättningarna. Att börja med ett icke-stimulerande medel som guanfacin eller klonidin rekommenderas, eftersom de är effektiva för att lindra både symtom på TS och ADHD. De nyare långverkande preparaten av guanfacin som är godkända för ADHD kan vara de rimligaste medlen att överväga först. Om TS inte är allvarligt men ADHD är handikappande bör alternativet att behandla ADHD med ett stimulerande medel övervägas. Ticernas förlopp och svårighetsgrad bör övervakas med en tillförlitlig TS-klassificeringsskala, t.ex. YGTSS. Det rekommenderas också att man, för att förhindra en framtida försvagande sjukdomsprocess, gör en noggrann anamnestisering vid diagnostisering och hantering av symtom på TS i samband med ADHD.