Sir,

Herpes zoster är en neurokutan virusinfektion som orsakas av varicella zoster-virus. Den kännetecknas av unilateral radikulär smärta och vesikulära eruptioner som är begränsade till ett enda dermatom som innerveras av ett enda spinalt eller kranialt sensoriskt ganglion. Multi-dermatomalt engagemang är sällsynt hos immunkompetenta patienter. Vi rapporterar ett ovanligt fall av involvering av oftalmiska, mandibulära och maxillära grenar av trigeminusnerven hos en immunkompetent man, vilket är ytterst sällsynt.

En 28-årig man utan pre-morbid sjukdom presenterade sig med multipla vätskefyllda lesioner över vänstra halvan av ansiktet under tre dagar. Läsionerna började i den vänstra överläppen och utvecklades inom loppet av 3 dagar till att omfatta hela den vänstra ansiktshälften. Han hade också en brännande känsla och smärta över lesionerna. Han uppgav ingen historia av liknande lesioner tidigare eller något immunsupprimerat tillstånd.

Patientens allmänna fysiska undersökning var normal och hans vitala funktioner var stabila. Vid hudundersökningen framkom ödem i vänstra ansiktshälften. Flera grupperade vesiklar på en erytematös bas sågs över vänster överläpp, nästippen, vänster temporalregion, vänster kind och vänster sida av den hårda gommen . Vid undersökning av örat kunde man se blåsor över vänster pinna, främre väggen i den yttre hörselgången och främre delen av trumhinnan. Det fanns en mild konduktiv hörselnedsättning utan inblandning av ansiktsnerven. Ögonundersökningen av vänster öga avslöjade en lätt konjunktival trängsel. Ögonlocken, hornhinnan, främre kammaren, glaskroppen och näthinnan var inom normala gränser. Höger öga var inom normala gränser. Fördelningen av lesionerna motsvarade den vänstra oftalmiska (V1), maxillära (V2) och mandibulära (V3) grenarna av trigeminusnerven.

Multipla grupperade vesiklar fördelade längs oftalmiska, maxillära och mandibulära divisionen av trigeminusnerven

Hans laboratorieundersökningar såsom slumpmässiga blodsockervärden och fullständigt hemogram var inom normala gränser. ELISA för humant immunbristvirus var negativt. Tzanck-utstryk visade multinuklade jätteceller . Patienten började få 1 g valacyklovir oralt 3 gånger om dagen och systemisk och topisk antibiotika. Läsionerna skorpade och patienten återhämtade sig inom 5 dagar efter behandlingen med återhämtning av ledningshörselnedsättning och konjunktival kongestion.

Tzanck-utstrykning som visar multinukleär jättecell (H och E, ×40)

Lesioner försvann efter behandling

Herpes zoster orsakas av Varicella zoster-virus ett alfaherpesvirus. Den primära infektionen av varicella innefattar viremi och ett utbrett utbrott. Viruset förblir latent i många år i de sensoriska nervgangliecellerna. Herpes zoster är ett resultat av reaktivering av detta kvarvarande latenta virus, vilket kan utlösas av trauma, solbränna, stress och ålderdom.

Smärta och parestesi i det berörda dermatomet inträffar 2-3 dagar före utvecklingen av tätt grupperade röda papler. Dessa blir snabbt vesikulära och pustulösa i ett kontinuerligt eller avbrutet band i området kring dermatomet. Slemhinnan i det drabbade dermatomet kan vara involverad.

Frekvensen av zoster i thorakala dermatomer är 53 %, kranialnerverna är 20 %, trigeminusnerver inklusive oftalmiska är 15 %, cervikala dermatomer är 4-20 % och lumbosakrala är 11 %. Multi-dermatomalt engagemang är sällsynt hos immunkompetenta personer. Den relativa frekvensen av oftalmisk herpes zoster ökar med åldern. Ögat är involverat hos 30-40 % av patienterna med oftalmisk zoster. Vår patient hade endast konjunktival trängsel.

Vesiklar på näsans spets eller sida tyder på inblandning av den nasociliära grenen av den oftalmiska divisionen av trigeminusnerven som kallas ”Hutchisons tecken”. Detta tecken var inte positivt hos vår patient, även om vesiklar fanns på nässpetsen. Zoster i den maxillära divisionen ger vesiklar på uvula och tonsillområdet. Vesiklar uppträder på den främre delen av tungan, munbotten och den buckala slemhinnan när mandibularisnerven är involverad. Andra och tredje divisionen av trigeminusnerven är sällan involverade. Trots omfattande litteratursökning kunde vi inte få någon rapport om ett fall där alla tre divisionerna av trigeminusnerven är involverade. Detta är ett fall, troligen det första i sitt slag med involvering av oftalmiska, maxillära och mandibulära divisioner av trigeminusnerven hos en immunkompetent man.

Tzanck-utstryk visar multinukleerade jätteceller och epitelceller som innehåller intranukleära inklusionskroppar, vilket underlättar diagnosen. Påvisande av Varicella zoster-virus (VZV)-antigen genom direkt fluorescerande antikroppsfärgning av ett utstryk eller av VZV-DNA genom polymeraskedjereaktion (PCR) eller odling hjälper till att bekräfta diagnosen. Tzanck-utstrykningen var positiv hos vår patient. Bekräftande tester kunde inte utföras på grund av bristande tillgång till dessa tester i vår anläggning.