Operativ teknik

För att beskriva vårt tillvägagångssätt hänvisar vi till en FLDH på L3/4-nivå som ska användas som ett illustrativt fall. I början av det kirurgiska ingreppet rekommenderar vi att man tar en lateral röntgenbild av ländryggen med spinalnålar som används som markörer för att identifiera pediklarna på L3 och L4. Hudsnittet görs sedan mellan dessa två markörer. Den exponering som används för foraminala diskbråck och FLDH kan ske antingen genom den traditionella mittlinjeansatsen eller den paramedianiska Wiltse-ansatsen (9). Efter fasciaöppningen utförs antingen en subperiostal dissektion eller en trubbig dissektion mellan musklerna multifidus och longissimus för ett midlinjesnitt respektive ett paramediansnitt. Subperiostal dissektion utförs i båda fallen för att utvidga exponeringen lateralt till L2/3 & L3/4 facettlederna för att identifiera den laterala kanten av pars interarticularis och lamina. Alla dessa strukturer bör vara tydligt synliga innan ingreppet fortsätter. Vid ett lateralt diskbråck i L3/4 kommer L3-nervroten att påverkas. I de flesta fall trycker det sequestrerade fragmentet på nervroten bakåt eller uppåt. Med tanke på det relativa läget för diskutrymmet i L3/4 i förhållande till den utgående L3-nerveroten är det mycket osannolikt att nerven trycks nedåt. Det rekommenderas därför att bendekompression och flavektomi inleds över detta ”säkerhetszon”-område (figur 2). Det är inte ovanligt att operatören följer den nedåtgående L4-nervroten, vilket är onödigt för denna typ av diskbråck. I detta skede används operationsmikroskopet. Vi rekommenderar att man undviker den övre delen av exponeringsområdet som innehåller L2/3-facetleden och L3-pedikeln under den. Med hjälp av en höghastighetsborr avlägsnas 2-3 millimeter av den ”säkerhetszon” som är belägen i den laterala aspekten av lamina-facet-övergången under pars interarticularis. Vi rekommenderar att man använder en 3 mm matchhuvudborr med spolningsfäste. En vinklad curette eller en trubbig krok kan sedan lätt föras in under den laterala kanten av lamina. Med antingen en 1 eller 2 mm vinklad Kerrison roguer avlägsnas det vänstra skalet av benet. Under förstoring identifieras sedan den laterala kanten av ligamentum flavum som är fäst vid den mest laterala aspekten av pars och lamina (även känt som falciform ligament). Med hjälp av en vass kniv och en dissektor öppnas det falciforma ligamentet. Det finns inga neurala strukturer under denna säkerhetszonöppning. Ibland kan en epidural ven påträffas och kan koaguleras på ett säkert sätt. Ibland kan det sekeliserade fragmentet bli synligt efter det att ligamentet har öppnats och i detta skede kan operationen slutföras så snart fragmentet avlägsnats. Det är inte nödvändigt att identifiera den tvärgående L3-nerveroten, men det kan öka säkerheten vid ingreppet. Efter att ha öppnat ligamentet falciformis och nått epiduralrummet kan epiduralfettet påträffas, vilket kan fungera som ett anatomiskt landmärke för att hjälpa till att orientera resten av det kirurgiska ingreppet. Det falciforma ligamentet tas långsamt med hjälp av 1 eller 2 mm Kerrison roguer. Genom att skära från underifrån till överifrån med en trubbig dissektion kommer L3-nerveroten att synas överifrån. Beroende på var diskbråcket är beläget kan dissektionen vid behov utvidgas lateralt eller medialt. Det sekventiella diskfragmentet som tryckte på nervroten bakåt eller uppåt tas bort. Den drabbade L3-nervroten kommer då att synas tydligare, ofta åtföljd av synliga pulsationer i duralen eller i själva nervroten. Standard hemostas och stängning i lager kan sedan följa.

Den postoperativa hanteringen skiljer sig inte från patienter som genomgår den standarddiskektomi som används för mediana och para-mediana diskbråck, och vi uppmuntrar våra patienter att mobilisera sig så snart som möjligt. Enligt vår erfarenhet är framgångsfrekvensen för det kirurgiska ingreppet vid FLDH lika bra som framgångsfrekvensen för para-mediala tillvägagångssätt, så länge som dessa fall görs så tidigt som krävs.