Till redaktören: De senaste årens ökning av internationella resor till malariaendemiska områden har följts av en ökning av antalet diagnostiserade fall i länder där malaria inte är endemisk (1). Turistområden i Dominikanska republiken har traditionellt ansetts ha låg risk för malariasmitta. Under de senaste åren har dock sporadiska beskrivningar av importerad falciparummalaria hos resenärer till dessa resmål beskrivits (2,3). Trots dessa fynd rekommenderar varken Världshälsoorganisationen eller Centers for Disease Control and Prevention antimalariakemoprofylax för resor till Dominikanska republikens viktigaste turistorter (4,5).1 Vi rapporterar ett nytt fall av importerad malaria orsakad av en blandning av Plasmodium vivax och P. malariae-infektion, med unika kliniska kännetecken, efter en vanlig turistresa till Puerto Plata (på Dominikanska republikens norra kust).

En 31-årig man utan relevant sjukdomshistoria behandlades på internmedicinska avdelningen på vårt sjukhus. Han rapporterade en historia av dåligt definierad sjukdomskänsla, nattsvettningar, sömnlöshet, tinnitus och episodisk diarré utan patologiska produkter under de föregående sex dagarna. Han rapporterade inte feber, frossa eller huvudvärk. Två veckor tidigare hade han tillbringat 10 dagar i Puerto Plata på en turistort, utan att resa till någon annan plats. Han hade inte fått någon kemoprofylax mot malaria. Fysisk undersökning visade inga avvikelser. Laboratorievärden, inklusive nivåer av natrium, kalium, leverenzymer, kreatinin och koagulationsfaktorer, liksom resultaten av hemogram och lungröntgen, låg inom normala gränser. En blodfilm visade trophozoyter av P. vivax och P. malariae. I ett avföringsprov observerades Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana och Blastocystis hominis; avföringskulturer var negativa.

Bearbetning inleddes med klorokin (4 doser) och primaquin under 14 dagar; metronidazol och paromomycin gavs för tarminfestationerna. Symtomen försvann inom 48 timmar, och kontrollblodfilmer visade att parasitemin hade försvunnit. Två månader efter avslutad behandling förblev patienten asymptomatisk.

Vi beskriver ett nytt och ovanligt fall av importerad vivax-malariae-malaria. Två kännetecken för vår patients fall bör nämnas. För det första är platsen för förvärv av infektionen och de inblandade Plasmodiumarterna anmärkningsvärda. Dominikanska republiken anses vara ett område med låg risk för malaria, även om vissa platser i väster, vid gränsen till Haiti, är malariaendemiska. Enligt tillgänglig information ökade dessutom antalet inhemska malariafall efter orkanen George (3 003 fall 1999 jämfört med 2 000 fall 1998) (6). Tidigare beskrivna sporadiska fall av importerad malaria från Dominikanska republiken omfattar fall hos turister som rest till Punta Cana i den östra delen av landet. Alla dessa fall orsakades av P. falciparum. Såvitt vi vet har inga fall av P. vivax- eller blandad P. vivax/P. malariae-infektion beskrivits efter resor till Dominikanska republiken (2,3). Från januari 1999 till september 2003 noterade TropNetEurop (ett europeiskt övervakningsnätverk för tropiska och importerade sjukdomar) 618 fall av P. vivax-infektion som importerats till Europa. De vanligaste områdena för förvärv av P. vivax-infektion var den indiska subkontinenten (17 %), Indonesien (12,1 %), Sydamerika (11,4 %) och Västafrika (11,4 %). Endast 0,2 % av fallen av P. vivax-infektion förvärvades i Västindien, inget av dem i Dominikanska republiken (7).

För det andra var de kliniska dragen atypiska. Malaria börjar vanligtvis som ett febrilt syndrom som åtföljs av frossa, huvudvärk, illamående och artromyalgi. Ibland är dock symtomen ospecifika. Faktum är att <10 % av patienterna inte uppvisar feber eller frossa, och vissa rapporterar endast dåligt definierade besvär eller andra atypiska symtom. Bland dessa är gastrointestinala symtom de mest frekvent rapporterade (8). I det aktuella fallet kunde syndromet lätt ha förklarats av de tarminfestationer som upptäcktes i avföringsundersökningar, och malaria skulle ha förbisetts om klinikern inte hade tagit hänsyn till denna sjukdom i den diagnostiska utredningen.

Sammanfattningsvis bör kliniker inkludera malaria i den diagnostiska utredningen av turister som blir sjuka efter att ha rest till Dominikanska republiken. Andra arter än P. falciparum kan vara orsaken till sjukdomen; dessa arter framkallar sannolikt mer atypiska former av malaria.