Fallbeskrivning (Michael H. Kim, MD)

En 55-årig kvinna med systemisk lupus erythematosus (SLE) och högt blodtryck togs in för utvärdering av en 1 veckas dyspné och pleuritisk bröstsmärta. SLE diagnostiserades för tre år sedan och visade sig genom utslag, återkommande angioödem och artrit. Underhållsbehandling med kontinuerligt prednison (10 till 50 mg/d) och kortvarigt med metotrexat i 1 år kontrollerade sjukdomsmanifestationerna.

Två månader före intagningen utvecklade hon tilltagande trötthet och obehag. En vecka före intagningen noterades en mild, icke-produktiv hosta och frossa. Under de följande dagarna utvecklade hon progressivt ökande dyspné vid ansträngning och bilateral, skarp, främre bröstsmärta som förvärrades vid inspiration, ryggläge och rörelse.

Resten av den tidigare anamnesen var anmärkningsvärd endast för ett missfall. Familjeanamnesen var obeaktad. Patienten var en pensionerad bokhållare. Hon hade rökt ett halvt paket cigaretter per dag i 20 år och druckit 1 alkoholhaltig dryck per dag. Det fanns ingen historia av missbruk av illegala droger. Mediciner vid intagningen var prednison 10 mg och nifedipin 60 mg dagligen med fördröjd frisättning. Patienten var allergisk mot penicillin.

Vid fysisk undersökning hade patienten måttlig andnöd. Blodtrycket var 160 till 180 över 90 till 105 mm Hg, hjärtfrekvensen var 120 bpm, andningsfrekvensen var 30 till 40 andetag per minut och temperaturen var 99,1°F. Halsvenerna var platta. Lungeljudet var nedsatt halvvägs upp på vänster sida och en tredjedel upp på höger sida. Inga tecken på konsolidering noterades. En högljudd, 3-komponents perikardiell friktionsrubbning hördes. Inget blåsljud eller galopp uppskattades. Det fanns ingen pulsus paradoxus. Ingen aktiv synovit eller några ledfynd noterades. Relevanta laboratoriefynd vid intagningen anges i tabellen. EKG vid intagningen visade sinustakykardi på 120 bpm.

Sjukhusets förlopp

Patienten sattes på syrgas med en 4-L nasalkanyl med en syrgasmättnad på 96 %. En thoracentes visade 672 vita blodkroppar, som till 95 % var neutrofiler, 162 röda blodkroppar, laktatdehydrogenas 805, totalt protein 5,3, pH 7,39 och gramfärgning negativ för organismer. Hon diagnostiserades med serosit som involverade perikardiet och pleura och sattes på intravenös Solu-Medrol var sjätte timme. Empiriskt erytromycin 500 mg IV var 6:e timme påbörjades.

Under den andra sjukhusdagen visade ett transtorakalt ekokardiogram en måttlig perikardutgjutning som huvudsakligen omgav höger förmak utan tecken på hemodynamisk kompromiss. Vänsterkammarhypertrofi, normala kamrar och funktion samt inga betydande klaffavvikelser noterades. Det systoliska trycket i höger kammare var 40 mm Hg. En upprepad thoracenteses gjordes för cellräkning och visade 15 250 vita blodkroppar och 5250 röda blodkroppar med 97 % neutrofiler. Patientens dyspné och pleuritiska bröstsmärta var oförändrade. Erytromycinet sattes ut. Laboratorieutredningen var anmärkningsvärd med en positiv antikardiolipinantikropp. Blododododlingar och pleuravätskecytologi var negativa.

På den tredje sjukhusdagen noterades sällsynta grampositiva kokker i den ursprungliga pleuravätskeodlingen. Patienten utvecklade en akut episod av förvärrad dyspné och pleuritisk bröstsmärta som föranledde överföring till intensivvårdsavdelningen. Livstecken och fysisk undersökning var oförändrade förutom bradykardi på 58 bpm. Ett EKG visade djupa T-vågsinversioner i ledningarna V1 till V3. Aspirin och antibiotika (ofloxacin och erytromycin) gavs. En ventilations-perfusionsskanning var obestämd. Två episoder av sinusbradykardi till 40 bpm föranledde behandling med atropin. Ett lungangiogram visade inga tecken på lungemboli. Ett upprepat transthorakalt ekokardiogram och en röntgenbild av bröstet var oförändrade. Hjärtenzymerna i serie var inom normala gränser. Lågdos morfin och Toradol administrerades med upplösning av bröstsmärtan.

På den fjärde sjukhusdagen odlades Streptococcus pneumoniae i de ursprungliga pleuravätskekulturerna. Patienten noterades vara bekväm och utan klagomål. Tio minuter senare utvecklade hon sinusbradykardi till 38 bpm och blev oemottaglig. Pulsen kunde inte palperas. Trots aggressiva återupplivningsåtgärder för pulslös elektrisk aktivitet avled patienten.

Kim A. Eagle, MD: ”Utfördes en perikardiocentes vid återupplivningsförsöket och vad var rytmen?”

Michael H. Kim, MD: ”Ja, en perikardiocentes utfördes och avslöjade ljusrött blod. Rytmen var först sinus, sedan bradykardi.”

Radiografiska fynd (Perry G. Pernicano, MD)

Röntgenbilden av bröstkorgen (figur 1) visar en markant ökad opacitet i vänstra hemithorax med siluettbildning av den vänstra hjärtgränsen och det vänstra hemidiaphragmet och utplåning av den vänstra costofena vinkeln. Mild avtrubbning av den högra costofena vinkeln förekommer också. Dessa fynd överensstämmer med en liten höger pleurautgjutning och en stor vänster pleurautgjutning som skymmer visualiseringen av vänster lunga. Som standard måste det finnas åtminstone associerad passiv (komprimerande) atelektas, men andra underliggande patologier, t.ex. en neoplasm eller pneumoni, kan inte uteslutas. Bilaterala decubitusbilder av bröstkorgen avslöjade inte någon betydande fritt flödande komponent i utgjutningarna, vilket tyder på att de är lokaliserade. Ett ultraljud av thorax för att hjälpa till att styra thoracentesen bekräftade flera septationer och lokaliseringar inom pleurautgjutningarna.

Och även om den vänstra hjärtgränsen är skymd av den vänstra pleurautgjutningen är det uppenbart från de flera vyerna att den kardioperikardiella silhuetten är förstorad. Detta kan bero på en verklig hjärtförstoring eller en perikardutgjutning. Det finns inga tecken på pulmonell kärlstockning eller ödem.

Sammanfattningsvis, med tanke på den här patientens kliniska, laboratorie- och röntgenologiska fynd, förefaller manifestationer av SLE med en överlagrad infektion (lunginflammation, empyem och/eller perikardit) vara det mest sannolika.

Klinisk diskussion (Kim A. Eagle, MD)

I allmänhet bör vi överväga breda kategorier i differentialdiagnosen, inklusive medfödd sjukdom, malignitet, immunologiska störningar, kollagen-kärlsjukdomar, infektiösa störningar, iatrogena störningar, metaboliska störningar och så vidare. Det är uppenbart att vi hos den här patienten verkar brottas med en immunologisk process relaterad till hennes lupus, en potentiell infektion och förhållandet mellan dem. Den kliniska presentationen ger upphov till lupusrelaterade tillstånd som pleurit, perikardit, myokardit och tillhörande kranskärlsavvikelser. Dessutom måste förekomsten av en betydande infektiös process som empyem eller lunginflammation övervägas.

I patienter med lupus förekommer en pankardiit, som har beskrivits.1 Myokardit är vanligen subklinisk och ganska sällsynt när det gäller dess kliniska manifestationer. Den ses dock vid obduktion i så många som 40 % av fallen. Öppen hjärtsvikt till följd av lupus myokardit är ganska sällsynt. Perikardit är den vanligaste hjärtmanifestationen. Den är kliniskt närvarande i 20-30 % av fallen. Vid obduktion visar upp till 75 % av patienterna vissa tecken på tidigare aktiv perikardinflammation. Intressant nog kan denna inflammation sprida sig till sinoatrialknutan eller AV-knutan och orsaka arytmier. Stora utgjutningar och tamponad kan förekomma.2 Purulent perikardit kan förekomma, särskilt med inkapslade organismer, t.ex. streptokocker.

Endokardit vid lupus är mycket intressant. Libman-Sacks endokardit har beskrivits,1 med verrucous, vårtliknande strukturer som är lokaliserade särskilt på trikuspid-, mitral- och aortaklaffen. Dessa lesioner orsakar sällan tillräcklig klaffdysfunktion för att vara kliniskt uppenbara. De emboliserar sällan. Även om Libman-Sacks endokardit är ett viktigt fynd vid lupus är det ovanligt.

Andra kardiovaskulära tillstånd bör nämnas. Lupuspatienter med aktiv sjukdom över tid löper större risk att utveckla för tidig kranskärlssjukdom. Detta beror på ett antal faktorer, framför allt de koronära riskfaktorer som är relaterade till långvarig steroidanvändning. Således är hypertoni, fetma och diabetes i kombination med lipidavvikelser vanliga. Studier av stora grupper av lupuspatienter jämfört med ålders- och könsmatchade kontrollpersoner har tydligt visat mycket högre profiler för koronar risk hos lupuspatienter på grundval av traditionella riskfaktorer3 . Hypertoni är en mycket viktig och vanlig manifestation vid avancerad lupus.

Om man tittar på orsakerna till hjärtinfarkt vid lupus har patienter som haft infarkt ofta kranskärlstrombos i närvaro av antifosfolipid- eller antikardiolipinantikroppar.456 Kranskärlstrombos är en intressant enhet vid lupus. Vissa patienter utvecklar kranskärlstrombos utan uppenbara underliggande koronara placklesioner av någon svårighetsgrad.47 Arterit vid lupus är sällsynt, men kranskärlsartrit kan ses.89 Sannolikheten för att en patient ska utveckla kranskärlsartrit återspeglar ofta varaktigheten och svårighetsgraden av deras SLE. Man tror att arterit i småkärl kan vara en orsak till kongestiv hjärtsvikt, och det finns en blandning mellan arterit i småkärl och myokardit. Svår kranskärlssjukdom och tillhörande hjärtinfarkt, ofta i ung ålder, har beskrivits.101112

Sluttande dödsfall hos lupuspatienter är ovanligt i litteraturen. Några få fall av plötslig död som inte beror på hjärtinfarkt har rapporterats.1314 Ett av dem var en patient med både myokardit och tyreoidit som uppenbarligen hade myokardinsufficiens och arytmier som ledde till döden13 . Det fanns en patient som hade en dödlig hjärttamponad som antogs vara sekundär till antikoagulation och aktiv inflammation i perikardiet.14

En av de frågor som föreligger i det här fallet är att patienten hade bevis för S pneumoniae från ett pleuraprov som togs vid intagningen. I antibiotikaåldern är purulent perikardit mycket ovanlig. Patofysiologin för purulent perikardit är antingen den direkta utbredningen av en infektion lokalt, t.ex. lunginflammation eller empyem, till perikardiet eller, hos vissa patienter, utbredning från endokardit. En perivalvulär abscess kan erodera in i perikardialrummet och orsaka purulent perikardit. En annan mekanism är utsäde från höggradig bakteriemi, särskilt hos patienter som har en utgjutning. Riskfaktorer är kontinuerlig infektion, brännskador, thoraxkirurgi, en befintlig effusion, uremi och immunsjukdomar inklusive lupus.

SLE är tydligt identifierad som en riskfaktor för purulent perikardit, förmodligen på grund av kombinationen av pleurautgjutningar, perikardiella utgjutningar, predisposition för infektioner och nedsatt immunförsvar. Behandlingen av purulent perikardit måste vara aggressiv. Det är uppenbart att effektiva intravenösa antibiotika är nödvändiga. Perikarddränage, som kan kräva thorakotomi, är ofta nödvändigt för att bota denna infektion. I en nyligen publicerad fallserie av purulent perikardit var de organismer som oftast sågs streptokocker, pneumokocker och Staphylococcus aureus.15 Pneumoni var den vanligaste orsaken lokalt. Komplikationer vid purulent perikardit är bland annat tamponad, förträngning och död. I en annan fallserie med 12 patienter var S aureus den vanligaste organismen, och i den serien sågs ofta stafylokockpneumoni.16 En av dessa patienter avled av infektionen.

Nyare fallrapporter171819202122222324252627282930 av purulent perikardit som beskriver typer av patienter och organismer är mycket intressanta. Inkapslade organismer som gonokocker, streptokocker, neisseria, meningokocker, candida och Hemophilus influenzae verkar vara vanligast vid purulent perikardit. Lupus förekommer flera gånger som ett predisponerande medicinskt tillstånd. Brännskador, lungtuberkulos och njurtransplantationer är andra rapporterade tillstånd. De flesta av dessa patienter överlevde, även om ett antal av dem krävde akut thorakotomi för att dränera den infekterade vätskan som omgav hjärtat.

Perioden med trötthet och illamående, som varade i två månader hos den här patienten, var förmodligen ett lupusutbrott. Utvecklingen av en icke-produktiv hosta och frossa representerade med stor sannolikhet en överlagrad luftvägsinfektion. Andnöd, pleurit och bröstsmärta tyder på att patienten hade perikardit och pleurit av lupus, men dessutom tror jag att det fanns sekundär bakteriell utsöndring med pneumokocker. Patienten fick en pleurapunktion vid intagningen, som visade på vätska med vita celler som huvudsakligen var polymorfonukleära celler. Det sägs att pleuravätska vid lupus pleurit oftare visar monocyter och lymfocyter, och därför väckte förekomsten av vita celler tidigt i den här patientens förlopp misstanke om en överlagrad infektion. Hos en patient som tog steroider och som hade möjlighet till ett empyem kunde man ha övervägt en mycket aggressiv behandling, inklusive möjligheten till öppen dränering av pleurarummet, särskilt eftersom pleurarummet var lokaliserat. Hennes antibiotikaval var inledningsvis endast erytromycin. Hon försämrades plötsligt ≈1 dag efter det att antibiotikan hade satts ut. Den försämrade dyspné och andnöd representerade med stor sannolikhet en ökad intensitet i infektionen. Vi kan inte vara säkra på att den här patienten inte också hade någon grad av myokardiell ischemi, vilket noterades av T-vågsinversionerna. Detta kan bero på ischemi från trombos i vänster främre nedåtgående artär, underliggande ateroskleros som sedan manifesterades hos en mycket stressad patient, eller möjligen koronararterit.

Mekanismen för plötslig död innefattar potentiellt akut hjärtinfarkt, hjärttamponad och, mindre troligt, lungembolism eller överväldigande septikemi. Med tanke på de fynd som erhållits vid perikardiocentesen verkar patienten ha dött av hjärttamponad, möjligen relaterad till kombinationen av lupus perikardit och pneumokocks purulent perikardit.

Patologiska fynd (Gerald D. Abrams, MD)

Som förutspåtts i diskussionen manifesterades patientens underliggande SLE främst som en aktiv perikardit och pleurit. Figur 2 visar perikardiets mikroskopiska utseende. Denna perikardit kännetecknas av ett tätt, kroniskt inflammatoriskt infiltrat, mestadels lymfocyter och plasmaceller, som ligger under ett lager av organiserande exsudat. Exsudatet i detta fall är rent fibrinöst (det vill säga icke-purulent). Denna ganska intetsägande kroniska perikardit är typisk för lupus.

En liknande kronisk inflammatorisk process som kan tillskrivas patientens SLE involverade lungsäcken, men som förutspått fann vi en överlagrad infektiös process. Ett mer ytligt exudat hittades i den vänstra pleurahålan. Leukocyterna här var nästan alla neutrofiler, i motsats till de lymfocyter och plasmaceller som förknippas med den mer kroniska lupus pleuritis; i själva verket kunde kokker påvisas i vissa delar av exsudatet. Förmodligen nådde denna S pneumoniae-infektion pleurarummet via en pulmonell ingångsportal.

Det enda andra fyndet som direkt återspeglade patientens SLE var ett trivialt fynd, den ”lökskinniga” periarteriolära fibros som sågs i mjälten. Vid tidpunkten för patientens död var njurarna inte påverkade av lupus nefrit. De visade endast förändringar av nefroskleros som korrelerade med patientens historia av långvarigt högt blodtryck.

Som väntat visade sig den omedelbara dödsorsaken vara hjärttamponad producerad av hemoperikardium. Figur 3 visar hjärtats och aortans ytliga utseende efter dränering av hemoperikardium. Lokaliserad, organiserande blödning ses som omger basen av aorta och sträcker sig över toppen av hjärtat. Hjärtats vägg var intakt och det fanns inga grova eller mikroskopiska tecken på nyligen inträffad hjärtinfarkt. Kranskärlen var aterosklerotiska, med ≈75 % stenos i vänster huvudkranskärl och 50 % stenos i vänster främre nedåtgående artär. Mikroskopiskt fanns inga tecken på arterit eller myokardit.

Ursprunget till det fatala hemoperikardiet kunde i stället spåras till den proximala aorta. Figur 4 visar den öppnade aorta. Strax ovanför aortaklaffen finns 2 upphackade intimala revor, som tycktes kommunicera med den lokaliserade periaortiska blödningen. Dessa var i själva verket inträdesrevor som ledde till en dissektion som sträckte sig över hela aortans längd till artärerna iliacus, och de involverade även de övre mesenteriska artärerna och njurartärerna. Det fanns inga tecken på föregående aortit, men en fokal leukocytisk reaktion längs dissektionens väg, liksom tecken på tidig organisering av det periaortiska hematomet, tyder på att patienten fick en aortadissektion flera dagar före sin död, där den periadventitiella blödningen först begränsades och sedan slutligen bröt ut i perikardvätskehöljet.

Sammanfattningsvis hade patienten SLE som främst manifesterades som lupus perikardit och pleurit, med sekundär pneumokockinfektion dagarna före hennes död. Den dödliga hjärttamponaden berodde på aortadissektion. Denna klart ovanliga dödliga händelse vid SLE har beskrivits tidigare.31323334 Intressant nog har dessa tidigare fall, precis som för den patient som vi har diskuterat, också gällt lupuspatienter som var hypertoniska och som hade behandlats med regimer som inkluderade kortikosteroider.

Klinisk diagnos

Hjärtatamponad.

Lupus perikardit och pleurit i kombination med pneumokock purulent perikardit.

Slutdiagnos

Hjärtatamponad.

Aortadissektion.

Lupus perikardit och pleurit.

Pneumokockinfektion.

Presenterades den 17 januari 1996 vid University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

Redaktör för Clinicopathological Conferences är Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

Fotnoter