”Personliga hälso- och sjukvårdstjänster” är de tjänster som en individ får av andra för att hantera hälsoproblem eller för att främja hälsa och förebygga sjukdomar. Det är bra att fundera över betydelsen och innebörden av vart och ett av dessa ord. ”Personlig” används för att beteckna uppmärksamhet på att förbättra eller bibehålla en individs hälsotillstånd, även om detta tillstånd direkt kan påverka andra, antingen i familjen eller i samhället – det finns känslomässiga band till sjuka personer; en individuell sjukdom kan minska familjens resurser och kapacitet; och sjukdomar har direkta konsekvenser för samhällen, t.ex. i fråga om överföring av smittsamma sjukdomar eller i fråga om alternativa användningsområden för knappa resurser inom den kliniska vården. En personlig sjukdom kan alltså ha en djupgående inverkan på andra och på allmänhetens hälsa och välbefinnande.

”Hälsa” är inte ett lätt begrepp att definiera (se diskussionen på andra ställen i den här volymen), men i samband med hälso- och sjukvårdstjänster finns det viktiga begreppsfrågor. En av dem är, som nämnts ovan, den roll som hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder spelar i personliga hälsovårdstjänster. Eftersom många viktiga dimensioner av förebyggande åtgärder är relaterade till sociala beteenden eller miljöförändringar ligger de ofta utanför det vanliga hälso- och sjukvårdssystemet. En annan fråga är att definiera hälso- och sjukvårdens gränser i termer av lämpliga teman. Åtminstone förr i tiden erbjöd olika hälsocentraler och andra organisationer inom hälso- och sjukvården hjälp med boende, kläder och personliga juridiska frågor samt hänvisning till religiösa resurser. Detta är inte en fråga om värdighet, utan innebörden här är snarare att innehållet i de medicinska tjänsterna varierar och måste uttryckligen tas upp och definieras.

Begreppet ”tjänster” kräver också en diskussion. Även om de ofta konnoterar formella professionella tjänster, kommer de vårdmönster och det vårdinnehåll som drabbar en sjuk individ från en mängd olika källor, av vilka många varken är professionella eller ingår i något organiserat helande system. Samma sak kan sägas om den administrativa konnotationen av begreppet ”tjänster”, som inte bara innebär en enskild hälsovårdare, utan också vård som erhålls från en mängd olika informella källor såväl som från välutvecklade organisationer och byråer. Hälsotjänsternas historia och sociologi tyder faktiskt på att de flesta sjuka personer får vård från olika källor. Antropologiska och andra studier visar att alla kulturer har utsett helare för att ta hand om sjukdomar. I vissa samhällen kan dessa helare anses använda sig av folkliga, religiösa eller magiska metoder, och källorna till och innehållet i deras lärdomar är inte alltid tydliga. I dessa fall sker helandet till stor del i samhället och i allmänhet utanför kliniker eller institutionella miljöer. Intressant nog har studier av traditionella helande systems läror och praxis, vanligtvis i utvecklingsländer, blivit en viktig aktivitet i sökandet efter nya medicinska eller andra förebyggande eller terapeutiska enheter som skulle kunna ha tillämpningar i västerländska samhällen.

I andra samhällen är helare mycket bättre organiserade, och de har i allmänhet genomgått olika grader av professionalisering och administrativ organisering. I detta fall utförs helandet ofta i olika typer av komplexa kliniker och institutioner, vanligtvis med en stor grad av subspecialisering. Icke desto mindre dominerar inget helande system helt och hållet en viss kultur eller ett visst samhälle, och det finns alltid utmaningar från alternativa helande system. Det har visat sig i många länder att många individer söker och får hälsovård från mycket olika typer av helande system samtidigt.

LEVELS OCH DIMENSIONER AV PERSONLIG HÄLSOVÅRD

Det finns ingen allmänt använd taxonomi för beståndsdelarna i personliga hälsovårdstjänster, men det finns konventionella termer för att beskriva beståndsdelarna i de formella hälsovårdshierarkierna. Ett exempel, som hänvisar till komplexiteten i utövarnas disciplin eller utbildning, är att betrakta vårdnivån som antingen allmän, specialiserad eller subspecialiserad. Ett annat allmänt tillvägagångssätt för vårdnivåer är kontinuiteten av primär, sekundär och tertiär vård. ”Primärvård” avser i allmänhet personlig vård som har en bred räckvidd och som vanligtvis inte behandlar komplexa, ovanliga sjukdomar. Primärvården är i allmänhet avsedd att vara den första kontaktpunkten när en patient misstänker att han eller hon är sjuk, och den ger en heltäckande bild av patienten, med fullständig klinisk och reparativ vård för ett brett spektrum av vanliga sjukdomar, ett fullständigt program av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder samt kontinuitet och integrering av vården när allvarlig eller komplicerad sjukdom inträffar. Primärvården kan ske på en mängd olika platser, men det finns en tydlig betoning på samhället.

”Sekundärvård” står i allmänhet för de akuta allmänna sjukhusen och relaterade institutionella och specialiserade miljöer i samhället där sådan vård tillhandahålls; den är av medelhög komplexitet och intensitet. Det är mer sannolikt att den tillhandahålls av specialistläkare, att den är dyrare än primärvården och att den har få av de egenskaper hos primärvården som nämns ovan. Primärvårdspersonal kan delta i tillhandahållandet av sekundärvård i vissa system.

”Tertiärvård” är den mest komplexa, dyraste och tekniskt intensiva vårdnivån. Den är i allmänhet tillgänglig på färre platser, är extremt resurskrävande och utförs oftast av subspecialister. Som exempel kan nämnas den mest sofistikerade traumavården, enheter för behandling av brännskador, enheter för benmärgs- och organtransplantationer och komplexa typer av kirurgiska ingrepp. Till den tertiära vården hör i allmänhet också rehabiliterande och återställande vård, som också är en viktig del av tertiär prevention.

En annan axel för att förstå den personliga hälso- och sjukvården är begreppet ”grundläggande hälso- och sjukvård” jämfört med andra ”icke-grundläggande” hälso- och sjukvårdstjänster. Grundläggande vård är inte detsamma som primärvård, eftersom nästan alla definitioner av grundläggande vård i industrialiserade länder omfattar tillgång till sjukhus- och rehabiliteringsvård samt vissa tertiära tjänster. Grundläggande hälso- och sjukvård är en komplex konstruktion som ofta är föremål för betydande kontroverser. Denna kontrovers härrör från olika moraliska, sociala och ekonomiska värderingar om en uppsättning vårdaktiviteter som alla personer i ett visst samhälle skulle eller borde ha tillgång till, om de överhuvudtaget borde tillhandahållas. Komplexiteten när det gäller att definiera grundläggande hälso- och sjukvård illustrerar karaktären hos personlig hälso- och sjukvård i allmänhet.

För att börja kan en grundläggande uppsättning tjänster definieras i termer av överkomlighet för individer och samhällen. Av skattemässiga, kulturella och historiska skäl skulle innehållet i en grundläggande uppsättning tjänster således skilja sig åt i olika samhällen och länder. Innehållet i en grundläggande hälso- och sjukvård skulle vara mycket annorlunda på den kinesiska landsbygden än i förorterna till amerikanska storstäder. Till och med inom ett visst land är det ofta svårt att uppnå politisk och ekonomisk enighet om huruvida och hur mycket av ett samhälles gemensamma resurser som bör avsättas för en uppsättning grundläggande tjänster. En del av detta hänger samman med olika uppfattningar om beskattning och lämpligheten av hjälpprogram; andra frågor har att göra med moraliska eller värderingsmässiga bedömningar av specifika delar av det grundläggande ”förmånspaketet”. Det råder till exempel stor oenighet om tillhandahållandet av terapeutisk abort och om användningen av stamceller för organogenes.

Varianta uppfattningar om innehållet i den grundläggande hälso- och sjukvården och servicepaketet kan också uppstå på grund av bedömningsskillnader om vilka tjänster som är grundläggande och vilka som är diskretionära. En del av detta beror på yrkes- och patientkonkurrens om en relativt fast mängd resurser, och inom ett visst medicinskt system är detta ofta kärnan i konflikterna om innehållet i den grundläggande vården. Till exempel anses kosmetisk kirurgi ofta vara en skönsmässig åtgärd, men det är inte alla medborgare i ett visst samhälle som håller med. Det finns också vanligtvis en konflikt om huruvida resurserna bör användas för att tillhandahålla mycket dyra tjänster, t.ex. benmärgstransplantationer, till ett fåtal personer, eller om resurserna bör användas för att tillhandahålla omfattande primärvård till många människor. Oavsett hur dyra eller sällsynta vissa medicinska förfaranden kan vara är det ofta politiskt och moraliskt svårt att uttryckligen neka en kritiskt sjuk person en sådan tjänst, särskilt i ett mer välmående samhälle. Ändå är verkligheten den att det finns ekonomiska och samhälleliga gränser för hur mycket vård som kan tillhandahållas, och ett system för ransonering och fördelning av personlig hälso- och sjukvård finns alltid, även om det ibland är inkonsekvent, underförstått och informellt.

Ibland finns det olika åsikter om tillhandahållandet av förebyggande och hälsofrämjande tjänster som en del av en uppsättning grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster. Förebyggande är en mycket viktig del av den kliniska vården, men förebyggande tjänster kan vara dyra och kommer därför oundvikligen att konkurrera med sjukdomsrelaterade tjänster om fasta resurser.

Källor för personlig hälsovård

Det finns många källor för personlig hälsovård för individer. Dessa omfattar institutionella miljöer, akutmottagningar, läkarmottagningar, särskilda kliniska miljöer, t.ex. ambulerande kirurgiska centra, och mindre formella kliniska miljöer i skolor, på arbetsplatser och i fritidsanläggningar. Formella hälso- och sjukvårdstjänster, beroende på hur de definieras, kan tas emot nästan var som helst, inklusive de blygsamma kommunala inrättningarna i vissa utvecklingsländer, platser där kostråd eller psykologisk rådgivning erbjuds, långtidsvårdsinrättningar, apotek, ambulanser och andra medicinska transportenheter. I dag sker fler personliga möten inom hälso- och sjukvården i den ambulatoriska miljön än i alla andra miljöer tillsammans. Andelen möten som sker i institutionella miljöer, t.ex. sjukhus, vårdhem, anläggningar för kronisk vård, rehabiliteringsenheter och vissa hospiceprogram, minskar i allmänhet. Det finns flera orsaker till detta, bland annat det ökade geografiska avståndet till de flesta personer, de generellt sett högre kostnaderna, den stora mängden nödvändig arbetskraft och teknik samt att de är mindre önskvärda för patienterna.

En allt större del av den personliga hälso- och sjukvården kommer in i hemmet, och ibland kan denna vård vara lika komplicerad som den som sker i många ambulans- eller institutionsmiljöer. Komplexa behandlingar, olika typer av mediciner, sjukgymnastik eller arbetsterapi och hushållstjänster har alla förts in i hemmet av skäl som rör effektivitet, livskvalitet och bekvämlighet. Elektronisk teknik har också fört in personlig hälsovård i hemmet i form av telemedicin. Det kan handla om många olika former av vård, t.ex. rutinsamtal med sjukvårdspersonal, utbildningsaktiviteter med hälsoutbildare eller andra yrkesgrupper, automatiserade utbildningsaktiviteter eller frågor om hälsotillstånd, påminnelser om sjukdomshantering, videokonferenser och överföring av fysiologisk och biokemisk information som är relevant för medicinsk praxis. Telemedicin har också använts för att tillhandahålla personlig hälsovård i särskilda avlägsna miljöer, t.ex. på arbetsplatser eller inom militären.

Sammanhanget med vård för enskilda sjukdomar eller för förebyggande och hälsofrämjande åtgärder omfattar också mindre formell hälsovård och helande verksamhet som inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. Två av de viktigaste typerna av informell vård är omsorgsgivande, som tillhandahålls av sociala nätverk och organisationer för lekmän, och egenvård. De viktigaste lekmannamottagarna är familjerna, men sådan vård kan också tillhandahållas av andra släktingar, vänner, kollegor, präster eller företrädare för välgörenhetsorganisationer. Denna vårdkälla kan inte underskattas i fråga om mängd eller betydelse, och den är ett viktigt komplement till formell vård inom eller utanför hemmet, särskilt för personer med kroniska sjukdomar och funktionshinder. Vårdgivare hjälper till med större eller mindre aspekter av personlig omvårdnad, t.ex: (a) utdelning av mediciner och andra behandlingar, (b) tillhandahållande av lämplig kost och motion, (c) hjälp med grundläggande personlig hygien, (d) allmän vård av barn, äldre och personer med särskilda behov, (e) transport till sjukvårdsinrättningar eller andra platser, (f) fysiologisk övervakning och (g) känslomässigt stöd vid komplexa sjukdomar. Vårdande kan vara extremt betungande för vårdgivaren, och det kan vara skadligt för deras känslomässiga och hälsomässiga status.

Självvård är också en nödvändig och integrerad del av den personliga hälsovården. Den tar sig många uttryck och härrör ofta från erfarenheter och utbildning inom det vanliga vårdsystemet. De flesta personer med akuta och kroniska sjukdomar måste delta i sin egen vård. Detta kan inbegripa fysiologisk och biokemisk övervakning, t.ex. blodtryck eller blodsocker vid diabetes mellitus, kommunikation av ett förändrat hälsotillstånd och symtommanifestationer, aktiv efterlevnad av behandlingsregimer och till och med modulering av specifika behandlingar i enlighet med tecken, symtom och andra personliga uppgifter. Egenvård omfattar också hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. En stor del av bördan för att upprätthålla ett hälsosamt beteende faller på individerna själva, och även om det bör finnas tillräckliga utbildnings- och informationsresurser, inklusive rådgivning från hälso- och sjukvårdspersonal, förblir den personliga uppmärksamheten på att minimera sjukdomsrisken och maximera hälsostatusen kritisk.

Som nämndes i inledningen finns det, oavsett hur det vanliga helande systemet är beskaffat, ofta alternativa helande system och metoder. I de flesta västerländska samhällen kommer en betydande del av ”helandet” och det upplevda förebyggande arbetet från alternativa eller kompletterande helare och från personliga egenvårdsmetoder. I västvärlden finns det till exempel många former av alternativa förebyggande eller helande aktiviteter som ligger utanför det ortodoxa allopatiska hälsovårdssystemet, och dessa används ofta samtidigt inom den vanliga vården. En betydande andel av personerna tar en mängd olika örter, kosttillskott och andra produkter för hälsoskyddsändamål utan instruktioner från vanliga källor. Det är troligt att alla kulturer, i varierande utsträckning, använder sig av flera olika system och metoder för att bota sjukdomar, och konflikterna mellan dem för att bli dominerande är ofta kontroversiella.

Tillgång till hälsovårdstjänster

Oavsett innehållet och karaktären av personliga hälsovårdstjänster i ett samhälle, är tillgången till denna vård en viktig dimension. ”Tillgång” innebär inte bara att individer och familjer lätt kan utnyttja nödvändiga tjänster av förebyggande och botande skäl, utan också att dessa tjänster kommer att användas på lämpligt sätt och inte överutnyttjas. Det kan finnas många hinder för personlig hälsovård. De viktigaste är de ekonomiska hindren, och de flesta länder har gjort vissa försök att minimera dem. Det finns dock många andra faktiska eller potentiella hinder, bland annat dålig geografisk tillgänglighet, särskilt på landsbygden och i innerstadsområden, kulturella hinder, både när det gäller kommunikation och behandlingsuppfattningar, mellan patienter och yrkesverksamma, otillräckliga transporter till vårdplatser och långa fördröjningar när det gäller att få vård när man väl befinner sig i vårdmiljön.

Den fortlöpande utvecklingen av personliga hälso- och sjukvårdstjänster

Naturen och organiseringen av personliga hälso- och sjukvårdstjänster är, precis som annan social verksamhet, under ständig utveckling. Även om många av de olika typerna av tjänster har nämnts ovan, är det av historiska och retoriska skäl användbart att beskriva deras fortsatta utveckling, med början från basperioden i mitten av 1800-talet, och notera tendenser och krafter som har format dagens hälso- och sjukvårdssystem. Många krafter formar de personliga hälso- och sjukvårdstjänsterna, och deras relativa roller är ibland svåra att urskilja. I allmänhet kan 1800-talets prototypiska västerländska medicin betraktas som en löst sammanhållen grupp av enskilda utövare som behandlar enskilda patienter på ”detaljhandelsbasis”. Medicinen under denna period har beskrivits som en ”hemindustri”. Betalningen för vården var nästan helt och hållet patientens och familjens börda. Institutionell vård fanns, men mest för ett litet antal patienter med psykiska sjukdomar eller smittsamma sjukdomar. Sjukhusen drevs ofta av kyrkan och var till stor del avsedda för personer med obotliga, progressiva och obotliga sjukdomar. Nästan alla födslar och dödsfall skedde dock i hemmet. Hälso- och sjukvården började sedan utvecklas på grund av en rad viktiga krafter.

Incorporation av vetenskap och teknik. Den fortsatta injektionen av vetenskapliga upptäckter och tekniska innovationer har förändrat hälso- och sjukvården dramatiskt. Det har möjliggjort en mycket mer detaljerad förståelse av orsakerna till och patogenesen för många sjukdomar och tillstånd, liksom en betydande ökning av botandet och avhjälpandet av sjukdomar – en stor triumf under 1900-talet. Dessa framsteg har också lett till enorma förändringar när det gäller de personliga hälsovårdstjänsterna. Den snabbt ökande medicinska kunskapen har t.ex. lett till ett behov av professionell specialisering och en utveckling och utvidgning av yrkesutbildningsprogrammen för att uppnå mer upplysta tillvägagångssätt för att behandla specifika och komplexa hälsoproblem. Införandet av vetenskap och teknik har dock haft effekter som många anser vara negativa, bland annat specialiseringens roll när det gäller att fragmentera tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster, skapandet av nya och allvarliga biverkningar av vissa behandlingar, t.ex. maligniteter orsakade av diagnostisk och terapeutisk strålning, och den stora ökningen av kostnaderna för personlig hälso- och sjukvård, ibland för vinster som anses vara marginella. Det har också funnits miljöhot, t.ex. på grund av otillräcklig bortskaffande av medicinskt avfall. Vissa nya hälsovårdstekniker har också, som nämnts ovan, orsakat moraliska och etiska dilemman som trotsar enkla lösningar.

Den fortsatta tillämpningen av vetenskap och teknik har i sig själv blivit mer formaliserad. Medan vetenskapliga rön alltid har omsatts i klinisk praxis har det på senare tid funnits ett ökat intresse för, och nya metoder för, att sammanfatta publicerad vetenskaplig litteratur. Dessa tekniker omfattar metaanalys, en formell analytisk kombination av data från flera studier av ett visst ämne. Den ökade uppmärksamheten på publicerade, peer-reviewed, vetenskapliga resultat har lett till evidensbaserad medicin, en filosofi och metod för praktik som betonar att sammanfattade vetenskapliga resultat ska omsättas i kliniskt beslutsfattande.

Försäkring och andra betalningssystem för klinisk vård. Före slutet av 1800-talet betalades personlig hälso- och sjukvård i allmänhet av patienterna och deras familjer, i viss mån kompletterade med välgörenhetsvård från religiösa och andra filantropiska organisationer. Regeringarna tillhandahöll endast lite hälsovård för militärer och särskilda grupper som de ansvarade för. I takt med att löftena om medicinsk vård växte införde privata organisationer, till att börja med gillen och fackföreningar, sjukförsäkringar för att betala för den mer komplexa och dyra vården – ofta i samband med sjukhus. Dessa program växte så småningom till den stora sjukförsäkringsindustri som finns i dag. Samtidigt började regeringarna finansiera mer personliga hälsovårdstjänster, ofta med början med uppmärksamhet på mödra- och barnhälsovård och vård av behövande. De flesta regeringar i västvärlden började också tillhandahålla direkta hälsovårdstjänster med hjälp av sådana mekanismer som hälsovårdscentraler, kliniker som förvaltas av offentliga hälsovårdsmyndigheter och tillhandahållande av hälsovårdspersonal till samhällen som saknar tillgång till hälsovårdstjänster. De västerländska regeringarna finansierar för närvarande ett brett spektrum av personliga hälsovårdstjänster, som sträcker sig från tillhandahållande av nästan all hälsovård, som i Storbritannien, till vård för endast vissa delar av befolkningen, som i USA, där alla nivåer av regeringen betalar över 40 procent av de nationella hälsovårdskostnaderna. I samtliga fall kommer dessa medel till stor del från allmänna skatter och skatter från arbetsgivare och arbetstagare. Bakom dessa metoder ligger de uttalade moraliska kraven på att tillhandahålla grundläggande hälsovård till alla medborgare.

Den ökande organisatoriska komplexiteten i tillhandahållandet av personlig hälsovård. Samtidigt som betalningssystemen för vård har utvecklats och varierat har det skett en parallell ökning av större och mer komplexa organisatoriska former för tillhandahållande av personlig vård. Från att ha börjat med små grupper av läkare och andra som gick samman i gemensamma administrativa enheter (gruppverksamhet) har det skett en gradvis utveckling av stora, komplexa organisationer för tillhandahållande av medicinsk vård, som sträcker sig från icke-vinstdrivande kooperativ till vinstdrivande nationella och multinationella företag. Dessa växande administrativa enheter kan äga alla komponenter för tillhandahållande av tjänster och anställa hälso- och sjukvårdspersonal, eller så kan de arbeta genom komplexa avtalsöverenskommelser med läkare, patientgrupper, försäkringsbolag, arbetstagar- och arbetsgivarorganisationer och statliga organ. Dessa enheter har vanligtvis en uttrycklig uppsättning tjänster (förmånspaketet), som betalas i förväg från olika källor, och de kan hävda att de betonar förebyggande tjänster (hälsovårdsorganisation), men de flesta system har kommit under rubriken ”hälsoplaner” eller ”administrerad vård”. I vissa situationer är organisationer för ”managed care” strukturerade eller reglerade för att konkurrera med varandra i ett försök att använda marknadskrafterna för att kontrollera vårdkostnaderna. Mycket få kliniska verksamheter är fria från någon form av managed care eller överlagrad administrativ och reglerande myndighet.

Det är svårt att sammanfatta bolagiseringens effekter på den personliga hälso- och sjukvården, och alla hälso- och sjukvårdsorganisationer reformerar sig ständigt. Tänkbart är att det finns flera framträdande styrkor för stora, stramt administrerade vårdsystem. Vårdkostnaderna kan övervakas, rationaliseras och moduleras mer fullständigt, och vissa stordriftsfördelar kan förekomma. Övervakning av kvalitetssäkring – genom stora informationssystem, med efterföljande åtgärder – bör underlättas lättare än i flera små leveransenheter. På samma sätt kan spridningen av evidensbaserade riktlinjer för praxis och program för fortbildning sannolikt förbättras. En stark samverkan med folkhälsoprogrammen, t.ex. för övervakning, kontroll av smittsamma sjukdomar och utbildning av allmänheten, skulle kunna förbättra denna verksamhet jämfört med traditionella program som arbetar helt och hållet utanför systemen för personlig vård. Det har emellertid också riktats kritik mot dessa system, bland annat på grund av olämpliga begränsningar av mötet mellan läkare och patient, bristande lyhördhet för särskilda samhällsbehov, upprepade byten av entreprenörer inom hälso- och sjukvården, vilket främjar diskontinuitet i vården, bristande konkurrens mellan planerna på många områden, otillräcklig uppmärksamhet på fattiga och andra som saknar sjukförsäkring samt undvikande av personer med komplexa och kostsamma sjukdomar, t.ex. patienter med vissa cancerformer, aids (förvärvat immunbristsyndrom), njurinsufficiens eller komplexa rehabiliteringsbehov. Stora, konsoliderade hälso- och sjukvårdssystem verkar dock växa och mogna, och en återgång till små, oberoende vårdenheter är osannolik. Det är därför nödvändigt för alla hälso- och sjukvårdssystem att främja fortsatt förfining och effektivitet så att samhällets mål för personlig hälso- och sjukvård kan uppfyllas.

Consumerism in Personal Health Care. Liksom på andra kommersiella områden har konsumenterna inom hälso- och sjukvården haft en betydande inverkan på tillhandahållandet av personlig vård. Detta är inte nytt, men intensiteten i konsumenternas deltagande i vårdprocessen ökar. Hälso- och sjukvårdsorganisationerna har till exempel blivit mer lyhörda för konsumenternas klagomål och farhågor, och många institutioner har ombudsmän som hjälper patienterna att lösa problem med servicen. Medicinska konsumenter har ofta plats i styrgrupper eller styrelser, liksom i styrelser och kommittéer som granskar forskningsförslag med avseende på etiska frågor. Patienter och andra har också haft inflytande genom att delta i olika samhällsbaserade organisationer och sammanslutningar, ofta med fokus på en viss sjukdom eller typ av hälso- och sjukvårdstjänst. Dessa organisationer arbetar för att förbättra omfattningen och kvaliteten på patientvården och deltar också i den politiska processen för att uppnå vissa mål. Slutligen har många statliga jurisdiktioner lagar och förordningar som skyddar delar av konsumenternas rättigheter när de deltar i hälso- och sjukvårdsorganisationer. I vilken utsträckning konsumenternas deltagande har format hälso- och sjukvården är en tvistefråga, men det är uppenbart att en viss nivå av förbättring och lyhördhet har förekommit.

Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården. Även om det är troligt att de flesta yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården alltid har strävat efter högsta möjliga kvalitet på tjänsterna, har moderna organisatoriska reformer inneburit en mer uttalad övervakning av vårdkvaliteten. Dessa utförs av många olika källor, inklusive statligt finansierade organisationer och deras institutionella inspektörer, sjukvårdsförsäkringar, frivilliga yrkesorganisationer samt hälso- och sjukvårdssystemen och -organisationerna själva. Kvalitetssäkringen tar sig många uttryck, bland annat genom direkt övervakning av vårdprocessen genom att man tar del av journalanteckningar, utvärderar hälso- och sjukvårdsystemets administrativa funktioner, tar fram normer för utnyttjandegrader för olika delar av vården, väljer ut olika indexsjukdomar och förfaranden för detaljerad mätning av utfallet, spårar hälso- och sjukvårdspersonalens hälsoproblem och sociala problem, övervakar negativa hälsohändelser till följd av vårdprocessen och, i vissa fall, offentliggör olika aspekter av sjukhusens och hälso- och sjukvårdsystemens prestationer. Kvalitetssäkringsprogrammen resulterar normalt i både organisatoriska och tekniska förändringar, vilket i allmänhet skulle vara det mest önskvärda resultatet.

En betoning på förebyggande åtgärder. Med alla yrkesmässiga, tekniska och administrativa förändringar i tillhandahållandet av personliga hälso- och sjukvårdstjänster har det också funnits ett förnyat intresse för att tillhandahålla evidensbaserade kliniska förebyggande tjänster. På många ställen inom hälso- och sjukvården samlas detaljerad information om patienternas förebyggande historik och behov in, och på vissa ställen hjälper manuella eller automatiserade påminnelser yrkesverksamma att tillhandahålla förebyggande vård i rätt tid. Många kriterier för kvalitetssäkring har minimimål för hur stor andel av patienterna som bör få evidensbaserade förebyggande insatser. Förebyggande och hälsofrämjande tjänster kan dock ha betydande kostnader, och hälsoutbildning och rådgivning kan ta en stor del av yrkesverksammas tid i anspråk. Därför har alla hälso- och sjukvårdsorganisationer varit tvungna att hitta effektiva och ändamålsenliga sätt att tillhandahålla förebyggande vård inom ramen för sin yrkesutövning, och detta har ofta varit en utmaning.

SAMMANFATTNING

Väsentliga organisatoriska, tekniska, vetenskapliga, ekonomiska och kulturella krafter har format karaktären och innehållet i den personliga hälso- och sjukvården, och för sjuka och handikappade individer har källorna till vård ökat i bredd och sofistikering. I hjärtat av den kliniska vården finns dock fortfarande en väletablerad process som inte har förändrats materiellt och som kännetecknas av kommunikation, utbildning, medkänsla, empati och värdighet. Framgångsrika hälso- och sjukvårdssystem måste bevara dessa element när de utvecklas och växer.

Robert B. Wallace

(se även: Tillgång till hälso- och sjukvård; Alternativ, kompletterande och integrativ medicin; Hälsoekonomi; Evidensbaserad medicin; Hälsa; Finansiering av hälso- och sjukvård; Ojämlikhet i hälsa; Managed Care; Medicaid; Medicare; Nationell sjukförsäkring; Nationella hälso- och sjukvårdssystem; Sjuksköterska; Läkare; Förebyggande medicin; Primärvård; Psykologi, hälsa; Teorier om hälsa och sjukdom; Oförsäkring )

Bibliografi

Jonas, S. (1998). An Introduction to the U.S. Health Care System, 4:e upplagan. New York: Springer Publishing Co.

Jonas, S., and Kovner, A. R., eds. (1999). Jonas och Kovners Health Care Delivery in the United States, 6:e upplagan. New York: Springer Publishing Co.

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M.; and Donaldson, M. S., eds. (2001). To Err Is Human. Building a Safer Health Care System. Washington, DC: National Academy Press.

Lighter, D. E. (2000). Principles and Methods of Quality Management in Health Care. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Lowe, N. K., and Ryan-Wenger, N. M. (1999). ”Over-the-Counter Medications and Self-Care”. Nurse Practitioner 24(12):34-44.

Roemer, M. I. (1991-1993). National Health Systems of the World. New York: Oxford University Press.