Höga poäng på den korta screeningversionen av checklistan (PCL-SV) är en förutsägelse för våld efter utskrivning bland psykiatriska patienter4,6 och civilpsykiatriska patienter.7,8 I MacArthur-studien8 av patienter som skrivits ut från sjukhus var höga poäng på PCL-SV en stark förutsägelse för våld efter utskrivningen – i själva verket var det den starkaste förutsägelsefaktorn för alla studerade variabler. Trots detta, med en prevalens på 35,7 %, hade mer än hälften av patienterna med förhöjd psykopati inga registrerade våldsincidenter inom sex månader efter utskrivningen. En historia av allvarlig barnmisshandel och alkohol- eller drogmissbruk, tillsammans med förhöjd psykopati och avsaknad av självmordsbeteende som orsak till sjukhusinläggning, höjer prevalensen av våld till 58,5 %.

På 1970-talet ansågs ung ålder och manligt kön vara mer förutsägande för våld än att ha något kliniskt tillstånd. På grund av deras statistiska styrka – även om de inte var starka prediktorer i sig själva – ansågs sådana aktuariella korrelat stå på fastare vetenskaplig grund än kliniska faktorer, och forskningen om prediktion gick i riktning mot aktuariella bestämningar, vilket MacArthur-studien är ett exempel på.8

Hursomhelst var upptäckten att psykopati predicerade framtida våld en spännande uppenbarelse. Psykopati bär inte bara på en prediktiv validitet när det gäller att bedöma risken för framtida våld utan har också en konstruktionsvaliditet. Särskilt PCL identifierar en störning, ett tillstånd eller en dimension. Besluten behöver inte begränsas till dikotoma alternativ för att skydda allmänheten. Om man kan göra något som är lämpligt för tillståndet (behandling skulle vara idealiskt) är en klinisk intervention som ger hopp för den drabbade personen tänkbar och mer förenlig med klinikernas roll som hjälpare snarare än som beskyddare av allmänheten. Därför var forskning som tyder på att behandling inte förbättrar psykopaters beteende, utan i själva verket kan förvärra det, en desto större besvikelse.9 Det är uppenbart att samhället inte kommer att fängsla alla unga män för att skydda sig självt. Sambandet mellan psykopati och våld tyder på att det är en mindre, mer hanterbar grupp som man bör ta hand om, men förebyggande frihetsberövande utan andra gynnsamma mål är åtminstone moraliskt kontroversiellt.

En motsatt åsikt hävdar att för den allmänna säkerheten, om än inte för behandling (särskilt om personen redan har utsatt andra för brott), kan ett visst förebyggande frihetsberövande vara berättigat, oavsett om det sker genom fängelse eller sjukhusvistelse. Kanske är det på grund av en sådan åsikt som åtalade har frikänts på grund av sinnessjukdom när den primära störningen är en personlighetsstörning, trots att lagen om sinnessjukdom säger det motsatta.10 Särskilda lagar, t.ex. lagar om sexuellt våldsamma predikter, tillåter civilrättslig inlåsning när den enda störningen är en personlighetsstörning. Vi ska inte fördjupa oss i debatten om lämpligheten av civilt eller straffrättsligt förebyggande frihetsberövande här, förutom att påpeka att åsikterna och lagarna om ofrivillig sjukhusvård för personlighetsstörningar inte är så enkla och fastslagna som vissa kommentatorer kan antyda.

Behandlingsöverväganden med samtidiga störningar

Det viktigaste och ofta förbisedda är att antisociala personlighetsstörningar eller psykopati i kliniska miljöer ofta inte förekommer i renodlat tillstånd. Kommentarer diskuterar vanligtvis psykopatiska störningar som om de existerade i frånvaro av andra mer eller mindre allvarligt handikappande tillstånd. Till exempel kan tillstånd som substansmissbruk och impulsiv aggression konceptualiseras antingen som dimensioner av den grundläggande psykopatiska störningen eller som distinkta tillstånd som ofta förekommer tillsammans med psykopatiska störningar.

I vilket fall som helst, särskilt om patienten samarbetar med behandlingsinsatser, bör sådana tillstånd inte förbises, eftersom ett gynnsamt gensvar på terapeutiska interventioner kan förbättra patientens övergripande sociala funktionssätt och minska risken för återfall i brott, även om andra psykopatiska drag kvarstår. Man bör inte bortse från samtidiga tillstånd hos psykopatiska brottslingar och civila patienter. Oavsett om dessa personer är villkorligt frigivna, villkorligt frigivna eller fängslade, stärker underlåtenhet att terapeutiskt ta itu med samvarierande tillstånd endast den centrala psykopatiska störningens oföränderlighet.

Personer som är antisociala och psykopatiska kan också ha en allvarlig psykisk sjukdom, till exempel schizofreni. Om de uppvisar extrem aggression och svårhanterliga beteenden kan de behöva intensiv behandling på ett sjukhus med hög säkerhet. Även aggression som är resultatet av en psykos kan ha impulsiva drag, t.ex. vid psykotisk agitation och premediterade kvaliteter när handlingen är planerad men vanföreställningsdriven. Lämplig behandling av psykosen med antipsykotiska läkemedel fungerar ofta för att kontrollera aggressionen och andra psykotiska symtom. Utvalda stämningsstabilisatorer eller antikonvulsiva medel kan läggas till när antipsykotisk medicinering ensam inte kontrollerar aggressionen.

När den uppenbara psykosen är kontrollerad kan aggressionen försvinna eller inte försvinna. För vissa inneliggande patienter kan aggression i samband med psykopatisk störning kvarstå. Utöver underhållsantipsykotisk läkemedelsbehandling kan ett antikonvulsivt läkemedel eller en stämningsstabilisator ytterligare förbättra aggression som är övervägande impulsiv. Däremot förändras inte organiserad, förplanerad antisocial aggression av läkemedelsbehandling. Beroende på svårighetsgraden av patientens kärnpsykopati kan psykosocial rehabilitering och kognitiv eller beteendeterapi vara till hjälp med kontinuerlig behandling efter utskrivningen.

Behandling av den inneliggande patienten som är psykopatisk måste innefatta en rättvis, rimlig och konsekvent gränssättning, och patientens försök till manipulation måste konfronteras och hanteras terapeutiskt. Vid första anblicken kan detta tillvägagångssätt tyckas stå i strid med samtida tillvägagångssätt för slutenvård, som betonar respekten för patientens önskemål och avdramatiserar användningen av kontrollerande och tvingande åtgärder, konstant en-till-en-observation, avskiljning och fasthållning. Alla rimliga ansträngningar måste göras för att undvika att provocera potentiellt aggressiva patienter och för att använda de minst ingripande och restriktiva åtgärderna för att garantera säkerheten. Naturligtvis bör även hos patienter med allvarliga psykiska sjukdomar som är tillräckligt störda och kräver slutenvård en titrering av förhållandet mellan individuell frihet och stöd och kontroll ske fortlöpande i deras återhämtningsprocess.

Överflyttning, åtal och utskrivning

När de vägledande principerna för slutenvård behandlar behoven hos dem som lider av allvarliga psykiska sjukdomar, men inte behoven hos patienter med psykopatiska problem, kan det hända att de sistnämnda måste överflyttas, utskrivas eller åtalas för att upprätthålla integriteten hos den icke-kontrollerande programmeringen. Om man driver det till sin spets är det ett missbruk att genom åtal göra varje patient som inte anpassar sig till reglerna till syndabock och utestänga honom från sin hemvist. Om det används på ett klokt sätt respekterar åtal faktiskt patientens autonomi genom att personen hålls ansvarig för sitt beteende. Man måste dock alltid vara medveten om att åtal, när det lyckas, är en mycket mer kontrollerande, tvingande och bestraffande åtgärd än någon av de tillfälliga skyddsåtgärder som vanligen används vid sjukhusbehandling.

Det finns argument för och emot fortsatt sjukhusvård av en patient vars symtom på allvarlig psykisk sjukdom har kontrollerats, men som fortfarande är farlig för andra på grund av sin psykopati. Återigen, ju större risken för framtida våld är, desto större är motiveringen för förebyggande häktning, om man accepterar den kontroversiella uppfattningen att förebyggande häktning för att skydda allmänheten är en värdig socialpolitik. Men ju större psykopati, desto sämre prognos med sjukhusbehandling och därför desto svagare blir behandlingen som ett rättfärdigande av sjukhusvistelse.

Frågan är inte bara en debatt mellan de motstridiga rättfärdigandena av offentligt skydd och effektiv behandling. Oavsett om en patient är psykopatiskt störd eller inte är det traditionella rättfärdigandet för utskrivning att patienten har uppnått optimala fördelar av sjukhusvistelsen. En minimal motivering, som gynnar kostnadsbegränsning, är att den kris eller det akuta tillstånd som föranledde sjukhusvistelsen har avtagit till den grad att patienten inte längre utgör en betydande risk för att skada sig själv eller andra inom en nära framtid. En kompromissande motivering mellan dessa alternativ är en väsentlig minskning av sannolikheten för att en återinläggning kommer att bli nödvändig inom kort.

Många skulle förespråka en laissez-faire-strategi när det gäller personer med psykopatiska störningar. Om de inte verkar vara lidande och motiverade kan försök att behandla dessa patienter vara bortkastade ansträngningar. Civil inlåsning är olämplig eftersom störningen inte kognitivt stör deras förmåga att samtycka. I Foucha mot Louisiana11 måste en psykopatiskt störd sinnesslöprövare släppas ut från ofrivillig sjukhusvistelse eftersom han, även om han var farlig, saknade en psykisk sjukdom för vilken fortsatt sjukhusvistelse skulle vara motiverad. Om en person med psykopati däremot bryter mot straffrätten kan han straffas, inklusive fängelse, precis som alla andra personer. Inlåsning för att straffa personen och skydda samhället är att föredra framför behandling och civilrättslig inlåsning. Straffrättsliga ingripanden är reaktiva, inte proaktiva, och straffrättsliga åtgärder är blinda för om personen har en personlighetsstörning eller inte.

Förmåga att samtycka och dra nytta av behandling

Frivillig sjukhusvistelse är lättast att motivera när den ofrivilliga patienten har en psykisk störning som berövar honom eller henne förmågan att samtycka, som är mottaglig för psykiatrisk behandling och som skapar en allvarlig risk att skada sig själv eller andra. Enbart psykopati ökar statistiskt sett risken för skada på andra, men leder inte till oförmåga att samtycka och anses i allmänhet inte vara mottaglig för psykiatrisk standardbehandling.

I Zinermon mot Burch12 noterade USA:s högsta domstol att Burch frivilligt togs in på ett sjukhus och att inget försök gjordes för att fastställa om han var kapabel att underteckna blanketterna för den frivilliga intagningen. Detta och det därav följande frihetsberövandet var tillräckligt för att anföra ett anspråk i federal domstol. Naturligtvis bör personer med enbart psykopati vara kompetenta att frivilligt samtycka till sjukhusvistelse. Trots den amerikanska högsta domstolens Burch-beslut12 har många patienter historiskt sett varit och många fortsätter att vara frivilligt och ofrivilligt inlagda på sjukhus utan att ha befunnits juridiskt inkompetenta att fatta behandlingsbeslut. De som läggs in på sjukhus ofrivilligt uppvisar ett brett spektrum av beslutsförmåga.

De flesta inlagda patienter gynnas så småningom av behandlingen i tillräcklig utsträckning för att kvalificera sig för utskrivning från sjukhus. Beroende på rättsväsendets lagstiftning utsätts vissa personer med utvecklingsstörning och sexualbrottslingar för långvarig inlåsning utan att det finns några större möjligheter till återhämtning till följd av behandling. Historiskt sett har personer med psykiska sjukdomar ibland varit intagna på livstid, innan det fanns effektiva psykofarmaka. Huruvida det är troligt att patienten kommer att reagera på behandling i slutenvården är ett viktigt övervägande vid civilrättslig tvångsomhändertagande, men lämplighet för behandling i sig är inte nödvändigtvis avgörande.

Risk för våld

För att ta itu med risken för personligt våld eller skada på andra måste tre egenskaper bedömas: riskens allvar, sannolikheten för att den inträffar och dess närhet i tiden.13 Även om det är osannolikt att den kommer att inträffa omedelbart, måste en risk som förefaller allvarlig och nära nog säker anses vara allvarlig. Om våld är på väg att inträffa behöver dess allvar inte vara extremt katastrofalt för att motivera ett ingripande.

När risken är sekundär till psykotisk agitation i samband med schizofreni är tillämpningen av dessa tre överväganden: behandlingsbeslutsförmåga, behandlingsbarhet och risk – okomplicerad när det gäller att ta itu med den övergripande lämpligheten och de specifika juridiska kriterierna i jurisdiktionerna för ofrivillig sjukhusvistelse. När det gäller en patient med schizofreni som är återkommande och dessutom psykopatisk blir frågan mer komplicerad. Om han inte längre anses utgöra en hög risk kan det hända att patienten inte är kvalificerad för tvångsinläggning. Men om patienten med schizofreni också är psykopatisk kan psykopati inte förbises, eftersom psykopati kan öka risken för nuvarande och framtida aggressioner mer än enbart schizofreni.

Joyal och kollegor14 menar att många indexbrott, även när de begås av patienter med schizofreni, i själva verket drivs av aspekter av deras störda personlighet. Alla betydande aggressioner under en aktiv psykos kan rimligen tillskrivas psykosen för att motivera civilrättslig intagning, även om den exakta orsaksmekanismen inte kan påvisas och psykopati kan ha bidragit. När de psykotiska och andra schizofrena symtomen har försvunnit skulle risken för aggression på grund av psykopati i en avlägsen framtid inte motivera fortsatt inlåsning enligt den vanliga lagen om civil inlåsning vid psykisk sjukdom.

En gråzon är den impulsiva aggression som kan kvarstå efter att de psykotiska symtomen har avtagit. Begreppsmässigt kan sådan aggression representera ofullständig kontroll av schizofrena symtom, t.ex. ihållande försämring av frontallobens funktioner, den impulsiva aggression som ses vid psykopati eller en tredje komorbiditet, t.ex. intermittent explosiv störning. Oavsett detta kan det vara svårt att reda ut det exakta ursprunget hos patienter med både schizofreni och psykopati. Eftersom aggressionen ligger utanför patientens kontroll och rimligen kan förväntas reagera på lämplig behandling, rekommenderar vi att man går i riktning mot sjukhusbehandling, vid behov med stöd av ofrivilligt domstolsbeslut.

Planering av utskrivning från sjukhus måste ta hänsyn till miljöfaktorer som kan interagera med psykopatiska drag med resulterande återkommande aggressiva och antisociala beteenden och psykotisk dekompensation som följd. Sådana riskhöjande faktorer är bl.a. tillgång till vapen, gatudroger och negativt påverkande personer, t.ex. medlemmar i kriminella gäng. För att vara optimalt effektiv bör all terapi eller programmering som påbörjats på sjukhuset fortsätta i samhället efter utskrivningen.

Slutsats

Det återstår mycket att lära sig genom grundläggande och klinisk forskning om att utveckla strategier för att hjälpa personer med psykopatiska störningar att leva ett mer konstruktivt och meningsfullt liv, eller åtminstone att minimera risken för att skada andra och att inbjuda till skada på sig själva. Paradoxalt nog kan personer med psykopatiska störningar mycket väl vara mer ”förutsägbart” aggressiva än personer med andra störningar, men deras rykte om att vara obehandlingsbara och oengagerade är inte utan grund. Icke desto mindre kan bedömningen av psykopati vara användbar för att upprätta ett totalt behandlingssammanhang för att ta itu med vanliga samtidiga tillstånd som substansmissbruk och impulsiv aggression, samt större psykiska sjukdomar som schizofreni.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Prestationer hos manliga psykopater efter villkorlig frigivning från fängelse. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. Psykopatins roll i bedömningen av farlighet. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mental disordered offenders – more important than historical data? Juridisk och kriminologisk psykologi. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Bedömning av risken för våld bland psykiatriska patienter: HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: screening version. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mental disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley insanity reform in Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Personligt våld. I: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Egenskaper och omständigheter för mordhandlingar som begås av gärningsmän med schizofreni. Psychol Med. 2004;34: 433-442.