Substitutionsbehandling av opioidbrukssyndrom

Opioidbrukssyndrom är en allvarlig kronisk sjukdom. Vanligtvis kräver den livslång behandling där fysiska, psykologiska och sociala aspekter måste beaktas lika mycket . Substitutionsbehandling är en evidensbaserad och vetenskapligt väl utvärderad behandlingsform och utgör den behandling som är det bästa valet för majoriteten av patienterna. Syftet med substitutionsbehandling är bland annat att säkerställa överlevnad, stabilisera och förbättra hälsotillståndet, minska användningen av andra substanser och förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten . Kännetecknande för en bra substitutionsbehandling är bland annat ett patientspecifikt tillvägagångssätt, kontinuerlig tillämpning av behandlingen, anpassning till behandlingen av andra kroniska sjukdomar, t.ex, en anti(retro)viral behandling, hantering av risken för återfall och regelbunden övervakning av patienterna.

Substanser som används för OST

För OST används huvudsakligen opioidagonister, inklusive metadon, levometadon, buprenorfin (blandad agonist/antagonist), retardat morfin, diamorfin och kodein .

Den mest effektiva behandlingen av opioidbrukssyndromet innebär underhållsbehandling med opioidagonisten metadon och den blandade opioidagonisten/antagonisten buprenorfin , men rena antagonister som naltrexon används också. De sistnämnda hämmar verkan av andra opiater genom att ockupera samma receptorplatser i CNS men stoppar inte begäret efter dem. Om en antagonist tas först och sedan en opiat har opiaten ingen euforisk effekt eftersom den inte kan påverka CNS. Om en antagonist tas efter opiaten uppstår symtom på opiatavvänjning omedelbart; antagonister är därför kontraindicerade om avgiftning av opiater ännu inte har ägt rum.

Både buprenorfin och metadon förknippas med minskat riskbeteende under fängelsevistelsen, ökat kvarhållande av behandling efter frigivning och minskad pågående opioidanvändning, överdosering och död . När man beslutar om substitutionsbehandling är indicerad måste fördelarna med substitutionsbehandling vägas mot riskerna med okontrollerad narkotikaanvändning. Substitutionsbehandling kan också inledas för patienter med opioidbrukssyndrom som för närvarande inte konsumerar – t.ex. intagna med hög risk för återfall och dödlighet .

Hälsoojämlikhet i tyska förbundsländer

Hälsoojämlikhet

Unjämlikhet i hälsa har under de senaste åren blivit ett centralt tema inom forskning, rapportering och politik. Social epidemiologi har etablerats som en oberoende forskningsdisciplin med fokus på analys av ojämlikhet i hälsa . Hälsoövervakning presenterar nu regelbundet uppgifter och fakta om omfattningen och utvecklingen av ojämlikhet i hälsa. Dessa uppgifter visar till exempel att många sjukdomar och hälsoproblem, och även beteendemässiga hälsorisker som rökning och narkotikamissbruk, förekommer oftare bland personer med låga inkomster, otillräcklig utbildning och låg yrkesstatus .

Från ett folkhälsoperspektiv och ett hälsopolitiskt perspektiv är det ett viktigt mål att minska ojämlikheten i hälsa. Genom att övervaka den aktuella socialepidemiologiska utvecklingen kan man identifiera nya eller framväxande ojämlikheter i hälsa och därmed också möjliga målgrupper och miljöer för insatser. Detta är desto viktigare eftersom erfarenheterna från de senaste åren har visat att många åtgärder och insatser, särskilt när det gäller förebyggande och hälsofrämjande åtgärder, inte i tillräcklig utsträckning når de socialt missgynnade befolkningsgrupperna . Trots den positiva utvecklingen, t.ex. antagandet av lagen om förstärkning av hälsofrämjande och förebyggande åtgärder (Prevention Act – PrävG) , som trädde i kraft 2015, och kontinuiteten i samarbetsallianserna står det klart att Tyskland ännu inte har utvecklat en heltäckande politisk strategi för att minska ojämlikheterna i hälsa. En del av denna strategi måste vara att påvisa och förebygga ojämlikhet i hälsa, dvs. ojämlikhet i hälsa som betecknar en orättvis skillnad i hälsa .

OST i fängelse: situationen i de tyska delstaterna

I Tyskland sitter cirka 64 000 personer i fängelse (referensdatum 31.08.2016) och cirka 30-40 % av de personer som bor i fängelse har en narkotikamissbrukstörning . Stödet till personer med narkotikamissbruk som lever i fängelse är vanligtvis begränsat till information, utbildning och abstinensinriktad behandling och är inriktat på att övervinna drogberoendet . Även om den tyska regeringen har påpekat att framgångsrik substitution är det bästa skyddet mot narkotikadöd hos personer med opioidmissbruk, uppskattar den tyska aidsföreningen att endast 5-9 % av de personer med opioidmissbruk som lever i fängelse får OST jämfört med cirka 48 % av de personer som lever utanför fängelset .

Införandet av OST inom fängelseväsendet varierar avsevärt mellan de enskilda delstaterna och de enskilda fängelserna. Särskilt de norra delstaterna uppvisar höga andelar OST medan OST genomförs mer sällan i Saarland, Bayern och de östra delstaterna. Uppgifter om OST i fängelser finns tillgängliga från 15 delstater (tabell 1).

I Bayern erbjuds OST mycket sällan och då endast i undantagsfall , till exempel gravida kvinnor eller svårt sjuka patienter för vilka abstinens skulle förvärra sjukdomen . Antalet OST som utförs i bayerska fängelser har dock ökat under de senaste två åren (källa: ”Deutsche AIDS-Hilfe”). Substitutionsterapi under fängelsevistelsen erbjuds i alla delstater, men inte i alla fängelser. I Hessen är behandlingen till exempel endast möjlig i 11 av 16 fängelser (69 %) . De diagnoser som ställs utanför fängelset accepteras ofta inte av fängelseläkare. I de flesta fall genomförs kontinuerlig substitution endast under korta fängelseperioder . Antalet personer med behandlingar som påbörjats utanför fängelset och avbrutits i fängelset uppgår till 70 %. En undersökning som genomfördes i Bayern 2012 visade till och med att nästan 90 % av de tillfrågade fick avbryta OST i fängelset . Avbrytande av behandlingen är enligt riktlinjerna från det tyska läkarförbundet endast möjligt om behandlingen visar sig vara olämplig, om man fortsätter att konsumera andra farliga ämnen eller om patienten upprepade gånger och ihållande underlåter att följa överenskommelser eller bryter mot behandlingsinstitutionens regler. Alla andra interventionsalternativ bör vara uttömda innan avbrytande övervägs .

I ett beslut av Europadomstolen för de mänskliga rättigheterna betonades att huruvida det är acceptabelt att avstå från OST måste undersökas särskilt noggrant hos personer som har varit beroende i många år . Detta är särskilt viktigt när det finns medicinska yttranden och andra dokument (t.ex. om tidigare misslyckade behandlingar) som förespråkar långvarig substitutionsbehandling . Att inleda OST i fängelse är dock ett undantag, även i fängelser som tillämpar OST.

Förfrågan om att fortsätta OST som påbörjats av personer utanför fängelset eller att inleda en substitutionsbehandling i fängelset motsvarar det aktuella läget i den medicinska forskningen. Det finns också med i den tyska läkarföreningens riktlinjer för substitutionsbehandling av personer med opioidmissbruk: ”Vid byte till sjukhusvård, rehabiliteringsåtgärder, fängelse eller annan form av slutenvård måste kontinuiteten i behandlingen säkerställas av den institution som tar över.” .

Rsaker till ojämlikhet i tillgången till OST i fängelser och utanför fängelser

Ojämlikheten i tillgången till OST för personer som lever i fängelse jämfört med personer utanför fängelse har flera orsaker. För vissa beslutsfattare är metadon, buprenorfin och andra substitutionsläkemedel bara humörförändrande ämnen som alla andra beroendeframkallande droger, vars tillgänglighet försenar den personliga utveckling som krävs för ett drogfritt liv . Ibland framförs den moraliska invändningen att substitutionsprogrammen helt enkelt ersätter en beroendeframkallande drog med en annan – en attityd som kan få bränsle av termen ”opioidsubstitutionsterapi” . Dessutom varierar klassificeringen av personer med narkotikamissbruk som lever i fängelser mellan ”sjuka”, ”karaktärssvaga” och ”kriminella” . Vi anser att den samtidiga stämplingen som sjuk – och därmed inte ansvarig för sina egna handlingar – och som kriminell orsakar situationell, interaktiv och verkställande förvirring utöver den dubbla diskrimineringen. För de drabbade leder det till osäkerhet om den egna identiteten, vilket leder till svåra sociala relationer och bristande förmåga att utveckla strategier för att lösa problem. De drabbade framhärdar i sin passiva obeslutsamhet och har inte haft möjlighet att utveckla subjektivt meningsfulla aktiviteter utöver anskaffning av droger. Interaktionspartnerna för personer med missbruksproblem, dvs. fängelsepersonalen, kan inte göra mycket, eftersom de inte heller har någon överenskommelse om hur problemet ska hanteras. Vi observerade att de i vardagen ofta pendlar mellan individuell tillskrivning av skuld till ”brottslingar”, ”självförvållat beteende” (”Du behöver bara vilja!”) och erkännande av en sjukdomskaraktär av ”drogberoende”. En undersökning från 2008 visade att drogfri avgiftning – det vill säga avhållsamhetsorienterade program – föredras av fängelseläkare . Även i dag verkar denna ståndpunkt fortfarande vara utbredd av olika skäl. På grund av läkares negativa attityder har fängelsepersonalen ingen vägledning om användningen av OST . Dessutom tillåter inte ens vissa domare metadon på grund av sina personliga fördomar mot metadon som en giltig behandling . Förutom dessa ganska individuella tilldelningar spelar även sociala faktorer en roll: I fängelset som en ”total institution” (som E. Goffman namngav) spelar funktionen en nyckelroll och missbruksproblem ses ofta som störande för detta krav. Om man sammanfattar alla dessa skäl blir det tydligt att den uteblivna tillgången till OST i fängelserna styrs av ideologi, moraliskt drivna argument och sociala bestämningsfaktorer, men inte av vetenskap och bevis.

Ett annat stort problem är personalbrist och sidokonsumtion . Sidokonsumtion, dvs. användning av andra psykoaktiva substanser som kan motverka effekterna av metadon eller buprenorfin, är ofta en orsak till att OST avbryts på grund av toxicitetseffekter . I detta sammanhang bör en upptäckt samkonsumtion till att börja med föranleda de behandlande läkarna att se över den befintliga dosen, vid behov öka dosen av det substitutionsmedel som administreras och uppmärksamma farorna med interaktioner i stället för att avbryta behandlingen . Dessutom bör orsaken till samkonsumtionen tas upp med hjälp av en rådgivare för missbruksproblem, en psykolog eller en socialarbetare. Sidokonsumtion tolereras dock inte i fängelser. Enligt vår erfarenhet skulle substitutionen avbrytas så snart cannabis upptäcks i urinen. Det är inte heller gynnsamt att vissa personer som är på väg att fängslas tar droger i större mängder eftersom de inte längre kan ta droger i fängelset.

Varför OST bör vara en standardbehandling både i fängelse och utanför fängelse

Reducerad användning av illegala droger och dödlighet av alla orsaker

Många av de farhågor som har framförts om substitutionsprogrammen har visat sig vara obefogade. Studier har således visat att avståendet från användning av illegala droger och förebyggandet av dödlighet är bättre vid metadonbehandling än vid avgiftningsprogram: Risken för dödlighet av alla orsaker bland personer med opioidmissbruk är 2-3 gånger lägre när personer får opioidagonistbehandling än utan . I en engelsk nationell studie var fängelsebaserad OST förknippad med en 75-procentig minskning av dödligheten av alla orsaker och en 85-procentig minskning av dödliga narkotikarelaterade förgiftningar under den första månaden efter frigivningen från fängelset .

Förminskad risk för återfall efter frigivning

En annan studie visar att mellan 70 och 98 procent av dem som sitter fängslade för narkotikabrott och inte får någon behandling i fängelset återfaller i brott inom ett år efter frigivningen . Om en OST-behandling inleds i fängelset skulle denna andel kunna minskas: Resultaten av en randomiserad klinisk studie om metadonbehandling av personer som lever i fängelse visade att metadonbehandling som inleds före frigivningen från fängelset har positiva effekter på kort sikt när det gäller att inleda ytterligare behandling utanför fängelset och minska heroinanvändningen .

Reducerad spridning av hiv och hepatit C

OST minskar också spridningen av hiv och hepatit C. På grund av överbeläggning, dålig kost, otillräckliga försiktighetsåtgärder, fortsatt användning av illegala droger och oskyddade sexuella kontakter är risken för hivinfektion i fängelser extremt hög . Intravenösa narkotikamissbrukare löper särskilt stor risk att smittas av hiv och andra blodburna virus på grund av att de delar eller återanvänder injektionsartiklar . Ett antal övervakningsstudier av fängelser har visat att hiv-prevalensen är 22 gånger, 19 gånger och 34 gånger högre i fängelser än i omgivande samhällen i Ukraina, Azerbajdzjan respektive Kirgizistan .

Interessant är att enligt DRUCK-studien i åtta tyska städer började 11 % av dem som injicerar droger att använda intravenösa droger i fängelse .

Intravenöst narkotikamissbruk är i dag den vanligaste överföringsvägen för hepatit C . Hepatit C blir kronisk i minst 50 till 80 % av alla fall. Hos 7 till 15 % av de kroniskt infekterade patienterna utvecklas levercirros inom 20 år, vilket kan leda till levercancer. Risken för överföring av hiv- eller hepatit C-virus kan i princip minskas genom alla former av behandling av personer med missbruksproblem. Substitutionsbehandlingar är de mest framgångsrika när det gäller att minska användningen av intravenösa droger och de därmed förknippade smittoriskerna.

Då den övergripande uppmärksamheten har riktats mot hiv har risken för hepatit underskattats massivt under de senaste åren: I fängelserna finns det betydande risker för spridning av hepatit som redan kan beskrivas som ”typisk för fängelser”, särskilt bland intravenösa narkotikamissbrukare . Kroniska hepatit B- och C-infektioner är förknippade med betydande dödlighetsrisker. Liksom för hiv kan infektionen vara symtomfri under lång tid: det kan ta upp till 20 år innan leversvikt uppstår. Saminfektioner med hiv och hepatit C, som främst förekommer hos personer med missbruksproblem, leder till ännu högre dödlighet och snabbare utveckling av skrumplever . I en sekundärdataanalys konstaterades att OST, särskilt när det kombineras med andra skadereducerande strategier, är en evidensbaserad åtgärd för att förebygga hiv och hepatit C, och att personer som får OST ofta visar en ökad följsamhet när det gäller antiretroviral behandling .

För ytterligare fördelar med OST för personer med opioidmissbruk som lever i fängelse

Andra argument som framförs för adekvat substitutionsbehandling i fängelse är följande: substansbruksstörningen skulle kvarstå om den inte behandlades; sannolikheten att begå andra brott (t.ex, innehav av narkotika) och främjande av narkotikahandel i fängelset är högre utan OST; höga infektionsrisker på grund av den vanliga användningen av osterila sprutor när inga sterila sprutor finns tillgängliga officiellt. Substitutionsterapier är dessutom kostnadseffektiva och även mycket mer kostnadseffektiva än andra hälso- och sjukvårdsinsatser, t.ex. behandling av högt blodtryck, hiv eller aids.

För de ovan nämnda skälen (som sammanfattas i figur 1) bör ojämlikheten mellan behandlingen av personer med opioidmissbruk som lever i fängelse jämfört med personer med opioidmissbruk utanför fängelse vara oacceptabel. Ett ”kallt tillbakadragande” eller ett otillräckligt medicinskt ackompanjemang av ett tillbakadragande är olagligt enligt artikel 3 i Europakonventionen. Personer som lever i fängelse har rätt till bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. Liksom personer med diabetes eller andra kroniska sjukdomar är personer som behandlas med opioidagonister beroende av en daglig medicinering för att hålla sin sjukdom i remission . En vägran av OST i fängelser leder till negativa resultat inte bara för individerna utan även för institutionen, samhällena och samhället . Opioidmissbruk är en erkänd kronisk sjukdom som kräver behandling , och OST är en medicinsk behandling – inte en belöning. Denna skillnad måste respekteras. Straffet består av fängelse och inte av berövande av grundläggande mänskliga rättigheter. Dessutom anser vi att personer med opioidstörning som lever i fängelse bör få lättillgänglig psykosocial vård, precis som för personer utanför fängelset för vilka det bidrar till goda resultat av opioidsubstitution.

Vad personer med opioidmissbruk som lever i fängelse kan göra om OST nekas

Personer med opioidmissbruk som lever i fängelse, som nekas OST, kan överklaga fängelsets beslut. Färdiga klagomålsbrev finns tillgängliga, till exempel från Deutsche AIDS-Hilfe . Eftersom fängelselagstiftningen inte kräver att en advokat anlitas kan personer som lever i fängelse formulera sina egna framställningar/stämningar eller be om extern hjälp hos Chamber of Enforcement of Penalties (kammaren för verkställighet av påföljder). Domstolarna ställer ofta inte alltför höga krav på formaliteter och innehåll. Det är bara tidsfristerna som måste hållas och syftet med brevet måste framgå tydligt.