av Nagham Al-Zubidi, MD den 08 november 2020.

Posteriora cirkulationsslag som involverar hjärnstammen kan resultera i efterföljande oftalmologiska manifestationer. Brainstem stroke syndrom är en subtyp av stroke som leder till ischemi i hjärnstammens strukturer. Mellanhjärnan, pons och medulla oblongata är delar av hjärnstammen som kontrollerar grundläggande kroppsfunktioner som medvetande, andning, proprioception, hjärtfrekvens och blodtryck. Mellanhjärnan – eller mesencefalon – och pons har flera funktioner som bland annat omfattar medverkan i de afferenta och efferenta pupillära och okulära motoriska (efferenta) banorna. Hjärnstammen inklusive märgen innehåller också vestibulära-otolitbanor och den okulära sympatiska banan som kan ge upphov till skev avvikelse, nystagmus respektive Horners syndrom.

Etiologi

Omkring 20-25 % av ischemiska slaganfall involverar den bakre cirkulationen. De vanligaste orsakerna till stroke som involverar den bakre cirkulationen är ateroskleros, emboli och dissektion. De artärer som försörjer den bakre cirkulationen har sitt ursprung i aorta och de stora kärlen i bröstet (t.ex. arteria innominata, arteria vertebralis och arteria subclavia), följt av de cervikala och intrakraniella delarna av arteria vertebralis, arteria basilaris och perforerande kärl samt den avslutande artären arteria cerebralis posterior.

Aterosklerotisk ocklusiv sjukdom i den proximala delen av halsens vertebrala artär är en vanlig orsak till stroke i den bakre cirkulationen. Aterosklerotisk ocklusion i de cervikala eller intrakraniella vertebrala artärerna och/eller de intrakraniella basilariska och bakre cerebrala artärerna är också vanliga platser för stroke som involverar den bakre cirkulationen. Även om dissektioner av arteria vertebralis (särskilt de cervikala delarna) är vanliga, är dissektioner som involverar de bakre cerebrala artärerna mycket mindre vanliga.

Riskfaktorer

Riskfaktorerna för stroke i den bakre cirkulationen omfattar de vanliga vaskulopatiska riskfaktorerna: tobaksrökning, hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, dyslipidemi, migrän med auras, förmaksflimmer och kranskärlssjukdom.

Allmän patologi

Hjärnstammen försörjs av det vertebrobasilariska systemet, som omfattar följande artärer: vertebrala artärer, basilariska artärer, arteria cerebellaris posterior inferior (PICA), arteria cerebellaris anterior inferior (AICA), arteria cerebellaris superior (SCA) och arteria labyrintina.

Strokes som involverar de artärer som försörjer hjärnstammen kan resultera i en rad olika oftalmologiska manifestationer – till exempel ögonmotoriska palperingar, Collier-lockretraktion, ptos, diplopi, blickpalperingar, nystagmus, skev avvikelse, problem med ackommodation och onormal pupillär sammandragning/dilatation.

Patofysiologi

De neuro-oftalmologiska manifestationerna av stroke som involverar hjärnstammen beror på var den ischemiska händelsen är lokaliserad. Det är därför viktigt att förstå hur hjärnstamsstrukturer är involverade i visuella vägar.

Pupillärbanan börjar i näthinnans gangliecellsskikt och projicerar till de pretektala kärnorna i den dorsala mellanhjärnan i den collikulära regionen. De pretektala kärnorna projicerar sedan fibrer till de ipsilaterala och kontralaterala Edinger-Westphal-kärnorna (parasympatiska efferenta pupillärbanan) via den bakre commissure. Den efferenta parasympatiska pupillbanan börjar vid Edinger-Westphal-kärnan som projicerar preganglionära parasympatiska fibrer. Dessa fibrer lämnar mellanhjärnan och går längs den oculomotoriska nerven (CN III) och synapserar sedan på postganglionära parasympatiska fibrer i det ciliära gangliet. Slutligen innerverar de postganglionära parasympatiska fibrerna i ciliärgangliet (korta ciliärnerver) pupillernas sfinktermuskel, vilket leder till en pupillär sammandragning vid ljus- och närstimuli. Det fysiologiska resultatet av den beskrivna neuroanatomiska vägen är att ljus som skiner i ett öga leder till pupillär sammandragning i både den ipsilaterala pupillen (direkt pupillär ljusreflex) och den kontralaterala pupillen (konsensuell pupillär ljusreflex).

Den övre colliculus är involverad i kontrollen av ögonrörelser och pretectum är involverad i pupillary light reflexen. De rostrala interstitiella kärnorna (av den mediala longitudinella fasciculus och Cajals kärna) är belägna i den rostrala delen av mellanhjärnans retikulära formation och är ansvariga för den vertikala blickkretsen. Däremot är den paramedian pontine reticular formation (PPFR) och den sjätte nervkärnan i pons involverade i den horisontella blickkretsen.

Det finns dessutom kärnor till nervus oculomotoricus (III) och nervus trochlearis (IV) i den dorsala rostrala respektive kaudala mellanhjärnan. Kärnorna till trigeminusnerven (V), abducensnerven (VI) och facialisnerven (VII) finns också i pons. Strokes som involverar områden i den dorsala mellanhjärnan kan orsaka dilaterade pupiller, ljusnära dissociation, ögonlocksinklination (Collier sing), ögonlocksptos, nystagmus (konvergensinklination) och förlamning av uppåtgående blick (eller senare nedåtgående blick) och ackommodation. Den kliniska inverkan som stroke i den bakre cirkulationen har på ögonen beror således på var stroken är placerad.

Strokes som leder till ischemi i pons kan störa den horisontella blickbanan vilket resulterar i sjätte nervens förlamning, internukleär oftalmoplegi (INO), horisontell blickförlamning eller kombinationer av dessa fynd (t.ex. ”ett och ett halvt syndrom”). Arteria basilaris bildas där de två vertebrala artärerna går ihop vid skallbasen. Basilarartären försörjer lillhjärnan, hjärnstammen och occipitalloberna (bakre cerebrala artärer). Den visuella bearbetningen sker i occipitalloberna och de angränsande temporo-parietala regionerna. Ocklusion av den distala arteria basilaris kan därför leda till bilateral (kortikal) synförlust. En infarkt i den bakre cerebrala artären leder till kontralateral homonym hemianopi på grund av okcipital ischemi. Bilaterala PCA-infarkter kan orsaka juxtaposerade homonyma hemianopsier.

Strokes som drabbar den laterala märgen från involvering av arteria cerebellaris posterior inferior (PICA), även känd som Wallenbergs syndrom – kan resultera i nystagmus (roterande), vertigo och obalans från involvering av vestibulära kärnan, ipsilateralt Horners syndrom, Sväljningssvårigheter och heshet på grund av inblandning av nucleus ambigus, ipsilateral känselförlust i ansiktet på grund av inblandning av den nedåtgående kärnan i kranialnerv V och kontralateral känselförlust i kroppen på grund av inblandning av spinothalamusbanan. Patienter med dessa typer av stroke har nästan alltid vestibulocerebellära symtom.

Locked-in-syndromet (LIS) följer vanligen efter en hjärnstamsinfarkt och kännetecknas av förlamning av alla frivilliga muskler (utom ögonrörelser eller blinkningar) och avsaknad av tal med bevarat medvetande. Ocklusion av Percherons artär (AOP) är en sällsynt orsak till ischemisk stroke som kännetecknas av bilaterala paramedian thalamiska infarkter, med eller utan mesencefalisk infarkt. Kliniskt sett presenteras det med mentala störningar, hypersomnolens, afasi/dysartri, amnesi och okulära rörelsestörningar, inklusive vertikal gaze palsy.

Tabell 1: Tabellen sammanfattar en mängd olika hjärnstamssyndrom med tillhörande platser för ischemisk kompromettering, kranialnervsdefekter och oftalmologiska egenskaper.

Primär prevention

Primär prevention av stroke omfattar strategier som hälsosamma kostvanor, undvikande/upphörande av rökning, kontroll av hypertoni, diabetes och hyperlipidemi, fysisk aktivitet, viktminskning och hantering av typ II-diabetes.

Diagnos

Det är viktigt att skilja presentationen av en akut stroke i främre cirkulationen från en stroke i bakre cirkulationen. Strokes som involverar lillhjärnan, occipitalloben och hjärnstammen uppvisar svindel, diplopi, dysartri, dysfagi, ataxi och ”korsade” brister – vilket avser kranialnervsbrister på ena sidan och sensoriska eller motoriska brister på den motsatta sidan. Oftalmologiska manifestationer av stroke i hjärnstammen är bl.a. pupillförändringar, ptos och palpering av kranialnerv III, IV, V eller VI. Dessa oftalmologiska avvikelser kan ofta upptäckas genom noggrann anamnes och fysisk undersökning.

Ett avgörande steg vid bearbetning av en stroke är att utesluta eller bekräfta en hemorragisk stroke. Detta görs via en icke-kontrast datortomografi (CT). En huvud-CT är viktig vid akut stroke eftersom en snabb diagnos av ischemisk stroke (och uteslutande av intrakraniell blödning) kan påskynda administreringen av trombolysbehandling (t.ex. plasminogenaktivator av vävnadstyp (tPA)). Kontrastfri datortomografi är dock mindre skicklig när det gäller att upptäcka stroke i den bakre cirkulationen (känslighet på cirka 60 %) jämfört med stroke i den främre cirkulationen (känslighet >90 %). För stroke i den bakre cirkulationen är magnetisk resonanstomografi (MRT) överlägsen (känslighet >80 %) jämfört med datortomografi. MRT kan dessutom skilja vaskulära etiologier från massor och strukturella skador. Diffusionsviktad avbildning (DWI) på kranial MRT är särskilt användbara sekvenser för att visualisera akut ischemi (begränsad diffusion).

Historia

Se ovan

Symtom

Oftalmologiska symtom på hjärnstamstroke inkluderar:

• Synförlust på grund av isolerad (contralesional) eller juxtaposerad homonym hemianopi eller kvadrantanopi eller kortikal blindhet
• Diplopi (t.ex, CN III, IV, VI, INO, vertikal eller horisontell blickförlamning, skev avvikelse)
• Ptos eller Collier-tecknet för ögonlocksindragning (dorsalt medelhjärnans syndrom)
• Oscillopsi (nystagmus)
• Smärta i ansiktet eller i ögonen

Andra kliniska drag som åtföljer stroke i bakre cirkulationen är bland annat vertigo, dysartri, dysfagi, ostadighet, ataxi och koma. Korsartade brister är också karakteristiska för stokes med bakre cirkulationen. Patienterna kan uppleva isolerade symtom eller en kombination av de nämnda kliniska dragen beroende på vilka kärlregioner som drabbats av stroken.

Fysisk undersökning

En fullständig 8-punkts ögonundersökning kan upptäcka de flesta oftalmologiska drag som orsakas av hjärnstamsstroke. Tecken som ptos och kranialnervspalier kan observeras via grundläggande inspektion av patienten. Dessutom kan en bedömning av de extraokulära rörelserna i alla nio kardinalpositioner för blicken användas för att upptäcka kranialnerv- och blickförlamningar. Undersökningar av synfältet kan uppskatta omfattningen av synförlusten. Även om den fysiska undersökningen är ett kraftfullt verktyg inom neurooftalmologin kan avbildningsmetoder hjälpa till att diagnostisera och lokalisera stroke.

Signaler

Oftalmologiska tecken på hjärnstamstroke är bland annat:

• Pupillförändringar (anisokori, Horners syndrom, ljus-när-dissociation, tectal RAPD)
• Ptos eller ögonlockssammandragning (Collier-tecken)
• Ögonmotoriska palperingar (CN III, IV, VI)
• Gaiserpalster och internukleär oftalmoplegi
• Nystagmus (skev avvikelse, see-saw, konvergens-retraktion)
• Okulär tiltreaktion (skev)

Öjelid- och pupillavvikelser:

Horners syndrom uppvisar vanligtvis ispilateral partiell, mild ptos (hängande eller fallande övre ögonlock), miosis (sammandragning av pupillen) med eller utan anhidros i ansiktet eller på kroppen (förlust av svettning) på grund av en störning i den sympatiska nervförsörjningen. Den sympatiskt innerverade Muller-muskeln ger endast en lindrig (1-2 mm) ptos och den icke namngivna nedre ögonlockshållaren kan ge ipsilateral ”upp och ner”-ptos. Kompletta eller partiella oculomotoriska nervpalsier (CN III) kan orsaka en partiell eller fullständig ipslateral ptos, oftalmoplegi (”ett nedåtgående (hypotropt) och utåtgående (exotropt) öga”) och en dilaterad pupill. En tredje nervkärna eller fascikel kan vara involverad vid stroke i hjärnstammen. En nukleusinblandning kännetecknas av bilateral (eller ingen) ptos på grund av inblandning av en enda caudatakärnan och en kontralateral övre rektusparalys på grund av den motsatta innerveringen. Ptos observeras eftersom nervus oculomotoricus innerverar levator palpebrae-muskeln, som är den dominerande muskeln som används för att dra in ögonlocket. En involvering av 4:e nervkärnan kännetecknas av kontralateral palsi av superior oblique eftersom nerverna går ut dorsalt från hjärnstammen och korsar över till den motsatta sidan.

En RAPD är en defekt i det afferenta svaret. Det är viktigt att kunna skilja på om en patient klagar över nedsatt syn på grund av ett okulärt problem, t.ex. katarakt, eller på grund av en defekt i den afferenta pupillbanan som, när den är närvarande, gör att den drabbade pupillen inte drar ihop sig mot ljus när ljus lyser in i den pupillen under det svängande ficklamptestet. Den kommer dock att dra ihop sig om ljuset lyser in i det andra ögat (konsensusreaktion). Testet med den svängande ficklampan är användbart för att skilja dessa två etiologier åt, eftersom endast patienter med skador i den afferenta pupillbanan kommer att få ett positivt RAPD-resultat. Vid Parinauds syndrom är pupillen vanligen halvdimensionerad och uppvisar ljus-nära dissociation. Lidretraktion – som kallas Colliers tecken – är också tydlig vid Parinauds syndrom.

Klinisk diagnos

En grundlig anamnes och fysisk undersökning kan användas för att diagnostisera stroke i den bakre cirkulationen. Även om man ofta använder sig av avbildning för att hjälpa till att lokalisera strokeområdet.

Diagnostiska förfaranden

Det första steget vid diagnostisering av en stroke är att utesluta eller bekräfta en hemorragisk stroke. Detta görs via en icke-kontrast datortomografi (CT). Kontrastfri datortomografi är dock mindre skicklig när det gäller att upptäcka stroke i den bakre cirkulationen (känslighet på cirka 60 %) jämfört med stroke i den främre cirkulationen (känslighet >90 %). För stroke i den bakre cirkulationen är magnetisk resonanstomografi (MRT) med diffusionsviktad avbildning en överlägsen modalitet – med en känslighet på 80-95 % – jämfört med datortomografi. Dessutom kan MRT (särskilt DWI) också skilja vaskulära etiologier från massor och strukturella skador.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen för hjärnstamssyndrom inkluderar akut perifer vestibulär dysfunktion, Menières sjukdom, intrakraniell blödning, subarachnoidalblödning, maligniteter, basilarisk migrän, toxiska störningar, osmotiskt demyeliniseringssyndrom, sarkoidos och hypoglykemi.

Hantering

Den akuta hanteringen av hjärnstamssyndrom liknar den av med andra hjärnskador. Det första steget i hanteringen av patienter med akuta stroke med bakre cirkulation är att bedöma luftvägarna, adekvat syresättning och cirkulation, stabilisera och återuppliva patienten. När patienten är stabil kan ytterligare utredning och behandling påbörjas. Förutom att förebygga ytterligare komplikationer som kan uppstå till följd av sväljningssvårigheter, immobilitet, kraniala neuropatier och hornhinnesår.

Efter behandling av de akuta symtomen är det viktigt att utreda den underliggande orsaken till stroken. Strokens mekanism kommer att påverka den förebyggande hanteringen av patienten. Till exempel kommer antikoagulation att behövas hos patienter med förmaksflimmer.

Allmän behandling

Intravenös plasminogenaktivator av vävnadstyp (tPA) kan användas hos patienter med stroke som involverar hjärnstammen om den administreras inom tPA-fönstret (tPA-fönstret) (t.ex. 4,5 timmar efter symtomdebut). Vid akut basilarisk ocklusion kan dock akut endovaskulär terapi – som innebär intraarteriell mekanisk koagelåterföring eller lysis – övervägas på grund av den höga risken för dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning i avsaknad av rekanalisering. Det pågår dock för närvarande randomiserade kontrollerade studier för att undersöka värdet av tidig intraarteriell behandling vid basilarisk ocklusion eftersom indikationerna och fördelarna jämfört med behandling med tPA är oklara.

Medicinsk uppföljning

Det finns två huvudkategorier av synproblem som kan förekomma efter stroke i bakre cirkulationen:

1. Neuromuskulärt funktionshinder
2. Synbehandlingsstörningar

Neuromuskulärt funktionshinder

Neuromuskulärt funktionshinder uppträder sekundärt till skador på de nerver som innerverar de extraokulära musklerna, vilket leder till försämrad ögonkoordinering och diplopi. Neuromuskulär nedsättning kan behandlas med extraokulära muskelövningar som kan stärka och förbättra koordinationen av extraokulära muskler.

Synbehandlingsnedsättning

Det finns tre typer av terapimodaliteter för synnedsättning: ögonrörelseterapi, optisk terapi och terapi för återställande av synen.

Ögonrörelseterapi (ortoptisk terapi) och optisk terapi (lågseende terapi) används för att behandla och hantera symtomen på synförlust, medan terapi för visuell återställning syftar till att förbättra hjärnans förmåga till visuell bearbetning. Ögonrörelseterapi innefattar strategier som visuell sökning, övningar i visuell skanning och kompenserande skanningsträning.

Optisk terapi använder speglar och prismor för att förbättra användarens synfält. I fall där diplopi inte försvinner kan en ögonlapp användas för att eliminera upplevelsen av dubbelseende. Dessa terapimodaliteter är strategier som hjälper patienterna att kompensera och anpassa sig till sin synnedsättning.

Visual restoration therapy (VRT) har rapporterats av Sabel och medarbetare. VRT använder sig av ljus för att stimulera de räddningsbara områdena mellan de fungerande regionerna och ”blinda” fläckarna i synfältet. Teorin bakom återupprättandet av terapin var att ljus kan användas för att stimulera och stärka de skadade neurala banorna som är involverade i den visuella bearbetningen. I en studie från 2005 av Reinhard och kollegor fann man dock ingen signifikant förbättring av de visuella defekterna hos patienter som genomgått VRT. För närvarande finns det inga behandlingar som kan återställa synen som redan har gått förlorad till följd av stroke i hjärnstammen. Synrehabilitering och tjänster för synnedsättning rekommenderas dock.

Kirurgi

För närvarande finns det inga kliniskt bevisade interventioner som kan lösa eller vända de neuromuskulära och visuella bearbetningsnedsättningar som patienter har efter hjärnstamsslag.

Komplikationer

Prognosen för hjärnstamstroke är beroende av strokens svårighetsgrad, patientens ålder, graden av neurologisk funktionsnedsättning och infarktens storlek/placering vid neuroimaging med MRT eller CT. Den största delen av återhämtningen sker under de första tre till sex månaderna efter att en stroke har inträffat.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 Merwick Aine, Werring David. Ischemisk stroke i bakre cirkulationen. BMJ. 2014; 348:g3175. Tillgänglig 26 september 2017.
2. 2.0 2.1 Dragoi Valentine. Kapitel 15: Visuell bearbetning: Kortikala vägar. UT Medical School at Houston. Nba.uth.tmc.edu/neuroscience/s2/chapter15.html. Tillgänglig den 27 september 2017.
3. 3.0 3.1 3.2 Caplan LR. ”Top of the basilar”-syndromet. Neurology 1980; 30:72. Tillgänglig den 28 september 2017.
4. Scher AI, Launder LJ. Migrän med aura ökar risken för stroke. Nat. Rev. Neurology. Mars 2010. 6(3): 128-129. Tillgänglig 8 oktober 2017.
5. Pupil , n.d. URL http://casemed.case.edu/clerkships/neurology/NeurLrngObjectives/Pupil.htm(besökt 1.22.19).
6. Purves, D., Augustine, G.J., Fitzpatrick, D., Katz, L.C., LaMantia, A.-S., McNamara, J.O., Williams, S.M., 2001. Neural kontroll av Saccadic Eye Movements. Neuroscience. 2:a upplagan.
7. 7.0 7.1 Hain Timothy. Stroke i hjärnstammen i samband med svindel och hörselsymtom. Tchain.com/otoneurology/disorders/central/brainstem. Tillgänglig den 29 september 2017.
8. Basilarartärens anatomi, läge & funktion | Kroppskartor , 2015. . Healthline. URL https://www.healthline.com/human-body-maps/basilar-artery(Tillgänglig 1.22.19).
9. Demel Stacie, Broderick Joseph. Basilar Occlusion Syndromes. Neurohospitalist. 2015; 5(3):142-150. Tillgänglig den 1 oktober 2017.
10. 10.0 10.1 Morrow MJ, Sharpe JA. Torsionsnystagmus vid lateralt medullärt syndrom. Ann Neurol 1988; 24:390. Tillgänglig den 28 september 2017.
11. Lugo, Z.R., Bruno, M.-A., Gosseries, O., Demertzi, A., Heine, L., Thonnard, M., Blandin, V., Pellas, F., Laureys, S., 2015. Bortom blicken: Att kommunicera vid kroniskt inlåst syndrom. Brain Inj 29, 1056-1061. https://doi.org/10.3109/02699052.2015.1004750
12. Vinod, K.V., Kaaviya, R., Arpita, B., 2016. Arteria percheroninfarkt. Ann Neurosci 23, 124-126. https://doi.org/10.1159/000443570
13. Searls DE, Pazdera L, Korbel E, et al. Symtom och tecken på ischemi i bakre cirkulationen i New England Medical Center posterior circulation registry. Arch Neurol 2012; 69:346. 29 september 2017.
14. Khan, Z., Bollu, P.C., 2018. Horners syndrom, i: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
15. Wesley Klejch, Vislisel Jessie, Allen Richard. ”En grundbok om ptosis”. A Primer on Ptosis, 6 apr. 2015, webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/Ptosis/index.htm.
16. Pupillära svar , n.d. . Stanford Medicine 25. URL https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/pupillary.html(besökt 1.22.19).
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Horton JC. Besvikande resultat från Nova Visions terapi för återställande av synen. Br J Ophthalmol. 2005; 89(1): 1-2 Tillgänglig 1 oktober 2017.
18. 18.0 18.1 18.2 Rowe Fione. Visuella effekter och rehabilitering efter stroke. Community Eye Health. 2016; 29(96):75-76. Tillgänglig den 29 september 2017.
19. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al. Resultat och tidsförlopp för återhämtning efter stroke. Del II: Tidsmässig återhämtning. Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:406. Tillgänglig den 1 oktober 2017.

1. Thapa L, Paudel R, Chhetri P, Rana PVS. ”Ögonvridning och tungvridning: ett sällsynt neurologiskt syndrom”. Case Reports, vol. 2011, no. jul28 1, 2011, doi:10.1136/bcr.06.2011.4366.
2. Chen, W.-H., Chui, C., Lin, H.-S., Yin, H.-L., 2012. Salt- och pepparögonsmärta och hjärnstamsinfarkt. Klinisk neurologi och neurokirurgi 114, 972-975. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.02.023
3. Carlow, T.J., 1989. Pareser i kranialnerverna III, IV och VI: klinisk manifestation och differentialdiagnos. Bull Soc Belge Ophtalmol 237, 285-301.
4. Third nerve palsy and internal carotis aneurysm | QJM: An International Journal of Medicine | Oxford Academic , n.d. URL https://academic.oup.com/qjmed/article/109/11/755/2631748 (accessed 2.2.19).