Bakgrund för studien: Fettsyror är de viktigaste byggstenarna i de flesta fetter och oljor, både de som finns i kroppen och i livsmedel. Bland de essentiella fettsyror som krävs för att upprätthålla hälsan, men som måste komma från kosten, finns omega-3. Dessa omega-3-fettsyror är viktiga beståndsdelar i alla cellmembran och är involverade i rörelsen av ämnen in och ut ur cellerna. De producerar också hormonliknande ämnen som reglerar många funktioner i kroppen. Omega-3-fettsyrorna förekommer naturligt och består av kortare långkedjiga alfalinolensyra (ALA) och de längre kedjorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA). ALA finns naturligt i gröna bladgrönsaker, linfrö, sojaolja och valnötter. Den långkedjiga EPA och DHA finns naturligt i mörka muskler från havsfiskar som lax, makrill och tonfisk. Dessa näringsämnen måste konsumeras genom kosten eftersom de inte kan syntetiseras av människor. Forskning om hälsofördelarna med omega-3-fettsyror går tillbaka till 1929 då man fann att de främjar tillväxten och förhindrar inflammation i huden hos råttor . Att långkedjiga fettsyror är viktiga för människors hälsa framkom dock på 1970-talet när den första totala parenterala näringen, som var fettfri, visade sig framkalla brist på essentiella fettsyror hos spädbarn med volvulus, en tarmobstruktion, vid födseln. Ytterligare forskning på 1970-talet om hälsotillståndet hos moderna jägar-samlares, inuiter och eskimåer visade sig också ha ett samband med deras basföda av fet havsfisk och fiskätande marina däggdjur som är rika på långkedjiga omega-3-fettsyror, EPA och DHA .

Det har bevisats att långkedjiga omega-3-fettsyror, EPA och DHA förbättrar depressiva symtom . Som en humörstörning kännetecknas depression av känslor av olycka och hopplöshet och kännetecknas i allmänhet av förändrat humör. Det är inte en enskild sjukdom utan ett syndrom som omfattar ett spektrum av symtom med flera olika orsaker . Kvinnor upplever minst en episod av lindrig eller svår depression under graviditeten och efter förlossningen. Detta är dock ofta underdiagnostiserat, oupptäckt och missat på grund av bristande screening. Även om screening för depression kanske inte är en rutinaktivitet inom förlossningsvården visar studier som har screenat för depression under graviditeten att 20-30 % av de gravida kvinnorna är deprimerade . Prevalensen av depression är hög under graviditetens andra och tredje trimester, då moderns nivå av omega-3-fettsyror är förbrukad.

Ett adekvat intag av långkedjiga omega-3-fettsyror är också viktigt under graviditeten för att stödja normal tillväxt och mognad av många av fostrets organsystem, särskilt hjärnan och ögonen . Dessutom är långkedjiga omega-3-fettsyror avgörande för utvecklingen och funktionen av många olika organsystem hos fostret, inklusive hjärnans struktur och ögats näthinna . En för tidig födsel och dess potentiella neurologiska komplikationer kan vara en följd av omega-3-brist . Dokumenterade forskningsresultat om omega-3-fettsyror och humant immunbristvirus/förvärvat immunbristsyndrom (hiv/aids) är huvudsakligen tvåfaldiga: dels på triglyceridnivåerna i plasma, dels på parametrarna för immunförsvaret. Studier har visat att användning av omega-3-fettsyror bland hiv-infekterade patienter som får högaktiv antiretroviral behandling tolereras väl och är effektiv när det gäller att sänka triglyceridnivåerna i plasma . Fiskoljan har därför rekommenderats som andrahandsbehandling för hiv-patienter med hypertriglyceridemi . En av de metaboliska slutprodukterna av långkedjiga omega-3- och omega-6-fettsyror, när de väl har ätits och absorberats av kroppen, är prostaglandinhormoner som är ansvariga för inflammationsreaktionen. Forskning visar att omega-3-fettsyror producerar mindre prostaglandin än omega-6-fettsyror, vilket minskar den inflammatoriska processen . Tidigare forskning rapporterade att omega-3-fiskolja är immunsuppressiv eftersom den signifikant minskade olika parametrar för immunförsvaret . Nyare studier har dock visat att intag av omega-3-fettsyror via kosten ökade antalet CD4-celler (Cluster of Differentiation 4). Den roll som långkedjiga omega-3-fettsyror spelar i kampen mot depression hos hiv-seropositiva gravida kvinnor har dock inte fastställts. Vilka specifika symtom som kan vara mer känsliga för omega-3-tillskott har inte heller fastställts. För närvarande beräknas mer än 2 miljoner gravida kvinnor leva med hiv-infektion i världen. I Kenya är cirka 9,0 % av de gravida kvinnorna hiv-seropositiva, och deras och deras ofödda barns hälsotillstånd fortsätter att försämras i tysthet, delvis på grund av depressionsrelaterade komporbiditeter. Syftet med denna forskning är att undersöka om ett omega-3-tillskott av fiskolja med högre andel EPA i förhållande till DHA kan ha en betydande positiv effekt på depressiva symtom hos hiv-seropositiva gravida kvinnor jämfört med placebo. Den kommer också att övervaka och identifiera de depressiva symtom som är mer känsliga för detta näringsämne bland hiv-seropositiva gravida kvinnor och som kan hanteras med hjälp av kosttillskott.

Konceptuell ram: De viktigaste riskfaktorerna för depression är genetisk predisposition, hormonell obalans och stressiga händelser som kan ha ett miljömässigt, socialt eller psykologiskt ursprung samt näringsrelaterade faktorer . Stressiga händelser kan emellertid också orsaka hormonell obalans, vilket i sin tur kan öka stresshormonet kortisol och orsaka depression . Både graviditet och hiv-infektion åtföljs också av ett stort behov av näringsämnen, i närvaro av ett otillräckligt och olämpligt kostintag samt ett högt intag av mättade fetter i stekt mat. Detta bidrar sannolikt till näringsbrist, vilket också bestämmer neurotransmittorfunktionen och hormonbalansen vid psykisk hälsa.

Problemställning: Den här studien syftar till att fastställa att intag av omega-3 fiskoljetillskott med högre EPA i förhållande till DHA har en signifikant positiv effekt på depressiva symtom bland hiv-seropositiva gravida kvinnor. Nivån av omega-3-fettsyror sjunker snabbt under graviditeten eftersom en del av dem överförs till fostret för den snabba bildningen av fostrets hjärnceller . Den resulterande minskningen av omega-3-fettsyror kan leda till depression hos gravida kvinnor om inte näringsbristen täcks genom intag av omega-3-rika livsmedel eller genom tillskott. Den moderna kosten är dock otillräcklig när det gäller långkedjiga omega-3-fettsyror. Omkring 40 % av hiv-seropositiva gravida kvinnor uppges vara deprimerade. Depression hos hiv-seropositiva gravida kvinnor är ett betydande folkhälsoproblem på grund av dess negativa effekter på både mammans och barnets hälsa. Den kan ha en negativ inverkan på livskvaliteten och följsamheten till medicineringen mot hiv/aids, vilket i sin tur kan påverka sjukdomsutvecklingen och kvinnornas hälsoutfall. För närvarande beräknas mer än 2 miljoner gravida kvinnor leva med hiv-infektion i världen. I Kenya är cirka 9,0 % av de gravida kvinnorna hiv-seropositiva.

Bakgrund för studien: Denna studie kommer att bidra till debatten om näringsstöd och hantering av depressiva symtom och relaterade hälsokomplikationer hos hiv-smittade gravida kvinnor och andra utsatta befolkningsgrupper, för att förbättra deras mentala hälsa och därmed förbättra deras livskvalitet. En minskning av prevalensen av depression skulle därför kunna påverka näringslivs- och hälsovårdsmyndigheter samt beslutsfattare att göra omega-3-fettsyror som näringstillskott tillgängliga för hiv-positiva gravida kvinnor och andra utsatta befolkningsgrupper.

Övergripande syfte: Att fastställa att intag av omega-3-fiskoljetillskott med högre EPA i förhållande till DHA har en signifikant positiv effekt på depressiva symtom jämfört med placebo bland hiv-seropositiva gravida kvinnor.

Förskningsfrågor: 1.Har ett omega-3 fiskoljetillskott med högre halt av EPA i förhållande till DHA en signifikant positiv effekt på depressiva symtom hos hiv-seropositiva gravida kvinnor, jämfört med placebo? 2. Är förändringen av depressiva symtomnivåer bland studiedeltagarna relaterad till förändringen av deras omega-3-fettsyrestatus efter intervention med omega-3 fiskoljetillskott och placebo? 3. Vilka depressiva symtom reagerar mer på intervention med omega-3 fiskoljetillskott?

Studiemiljö: Studien kommer att genomföras på vårdinrättningar i Nairobi, Kenya. Enligt de senaste resultaten från Kenyas nationella folk- och bostadsräkning 2009, , är Nairobi, som är Kenyas huvudstad, den mest befolkade staden i landet med cirka 3,1 miljoner människor (cirka 1,6 miljoner män och 1,5 miljoner kvinnor) och en årlig tillväxttakt på cirka 4,1 %. De tillgängliga uppgifterna från sentinelundersökningen visar att förekomsten av hiv/aids bland gravida kvinnor i Nairobi var 10,1 % år 2006.

Metodik: Detta kommer att vara en dubbelblind, parallell randomiserad kontrollstudie (RCT) med omega-3 fiskoljetillskott och placebo. Både studiedeltagarna och forskningsadministratörerna, inklusive huvudforskaren, kommer inte att känna till skillnaden mellan omega-3-tillskott och placebo som kommer att ha liknande fysiska egenskaper. Deltagarna kommer att rekryteras från avsiktligt utvalda hälsovårdsinrättningar med högst deltagande i programmen för förebyggande av överföring av hiv/aids från mor till barn (Prevention-of Mother-to-Child-Transmission, PMTCT). Urvalsramen kommer att bestå av gravida kvinnor med känd hiv-seropositiv status som är inskrivna i PMTCT-programmet vid dessa vårdinrättningar. Totalt 200 kvinnor som uppfyller studiens inklusions- och exklusionskriterier kommer att rekryteras för att delta i studien.

Datainsamling: Kvantitativa metoder kommer att användas för att samla in sociodemografisk information, uppgifter om kostintag och depressiva symtom, biologiska prover av kindceller, mammans vikt, CD4-antal, blodtryck och följsamhet till rutinmedicinering och studieintervention. Det primära verktyget för att mäta effekten av omega-3-fiskolja kommer att vara Beck Depression Inventory, Second Edition (BDI-II) med ett gränsvärde för depression på 14 eller mer. Ytterligare förståelse för depression under graviditet och hiv/aids kommer att uppnås genom kvalitativa metoder. Prover från kindceller kommer att samlas in genom munsköljning för laboratorieextraktion av lipider för omega-3-analys. Lipiderna kommer att extraheras från kindcellerna med hjälp av Bligh och Dyer-metoden . Gas-vätskekromatografi enligt Gibson och Kneebones metod kommer att användas för att bestämma procentuella nivåer av omega-3-fettsyror i lipiderna före, under och efter interventionen.