Obstetriska och gynekologiska ingrepp och kirurgi

Det perifera nervsystemet kan skadas på olika sätt under graviditet och förlossning. Skador kan uppstå på nivån för nervrötter, plexus lumbosakral eller enskilda perifera nerver (tabell 55-15).

Risken för skador på ryggmärg eller nervrötter från spinal- eller epiduralanestesi som används vid förlossning är 0,1 % eller mindre. Olika typer av skador som har beskrivits är epiduralhematom, kemisk radikulit eller araknoidit, direkt nålskada på roten eller spinalinfarkt sekundärt till hypotoni.221

Lumbosakrala plexusskador inträffar under förlossning eller förlossning och kan lätt förväxlas med ett diskbråck. De förekommer vid disproportion mellan foster och bäcken eller hos primiparösa patienter med stora barn som kräver förlossning med midforceps. Den främre delen av den lumbosakrala stammen (L4 eller L5) komprimeras av fosterhuvudet eller den obstetriska tången mot bäckenbältet. Dessa patienter klagar ofta över smärta i skinkor eller ben, som intensifieras vid livmoderkontraktioner. En fotdrop eller svaghet i tibialis anterior är det vanligaste fyndet.222

Ett antal isolerade nervskador kan förekomma som en komplikation till obstetriska manövrar. Nervus obturatoriosus kan skadas när patienten befinner sig i lithotomiläge, på grund av vinklingen när nerven lämnar foramen obturatoriosus. Kliniskt sett har patienten svag adduktion av låret och känselförlust över det mediala låret.

Femoralisnerven skadas när låren är markant böjda och abducerade eller när höfterna är abducerade och externt roterade. Resultatet av skadan är bland annat försämrad extension av knäet, försämrad flexion av låret, känselförlust över främre låret och förlust av patellarreflexen.

Safenusnerven kan skadas av tryck från benstöd när patienten befinner sig i lithotomiläge. Ischiasnerven kan skadas när patienten placeras i stigbyglar på förlossningsbordet eller vid en felplacerad djup intramuskulär injektion. Kliniskt upplever patienten känselförlust över det laterala benet och hela foten, svaghet i både dorsal- och plantarflexion av foten och i extension av knäet samt förlust av ankelryck. Isolerade tibialskador är ovanliga. Den gemensamma peroneus är vanligtvis komprimerad vid fibulahuvudet från benstödet med patienten i litotomiläge.222 Kliniskt har patienten fotnedgång och inversion och känselförlust på fotens laterala aspekt och dorsum.

Nervskador är en sällsynt komplikation vid gynekologisk kirurgi (se tabell 55-15). Den mest frekvent rapporterade skadan har varit på femoralnerven, följt av ischiasnerven och obturatornerven.223 Sträckning, kompression, ligering och transektion är de vanligaste rapporterade intraoperativa utlösande faktorerna för symtom, och postoperativ ärrbildning kan leda till inlåsningssymtom på anatomiska platser som är avlägsna från ingreppet.

Mekanismerna för femorala neuropati innefattar självhållande retraktorer, särskilt hos smala patienter med låga tvärsnitt och djupa retraktorblad; hyperflexion av låret; och kontroll av blödning djupt i bäckenet och i området för psoasmuskeln. Den kliniska presentationen är den som beskrivits tidigare.

Sciaticusnervskada kan uppstå till följd av blödning från sakroiliakalfossa, intramuskulära injektioner och sacrospinus vaginal valvupphängningsproceduren. Skador på obturatornerven har förknippats med bäckenkirurgi och specifikt med bäckenlymfadenektomi.

Andra mindre vanliga nervskador som kan uppstå i samband med gynekologisk kirurgi är bland annat genitofemorala nerven, som kan skadas vid bäckenlymfadenektomi, och som kan resultera i domningar eller stickningar över blygdläpparna och huden över femortriangeln. De ilioinguinala och iliohypogastriska nerverna kan skäras av under en operation med ett lågt tvärgående buksnitt. Det kliniska syndromet består av domningar eller stickningar över den suprapubiska regionen, det övre mediala låret och den främre delen av labium majus. Slutligen kan den laterala femorala cutanusnerven skadas under en inguinal lymfadenektomi, och pudendusnerven kan skadas under radikal bäckenkirurgi eller under utförandet av den sakrospinösa vaginala valvupphängningen. Skada på den laterala femorala kutannerven resulterar i parestesier över den laterala aspekten av lårets framsida ända upp till knäet, och skada på pudendusnerven resulterar i urin- och avföringsinkontinens och parestesier i klitoris, labia, perineum och anus.

I motsats till brachial plexopati är strålningsinducerad nervskada på plexus lumbosacrale en sällsynt komplikation. Även om ett fåtal permanenta lumbosakrala skador har rapporterats hos patienter som behandlats med konventionellt fraktionerad extern strålning, ses detta syndrom oftare hos patienter som behandlats med intrakavitär bestrålning för livmoderhals- eller endometriekarcinom.224

En omsorgsfull kirurgisk teknik är troligen den viktigaste faktorn för att förebygga de föregående komplikationerna. Dessutom är noggrann placering av den självhållande retraktorn och noggrann positionering av patienten i stigbyglar av största vikt. Vid lindriga skador är prognosen för tillfrisknande utmärkt, men tillfrisknandet kan bli långvarigt och ofullständigt om axonal degeneration har inträffat. Återhämtning tar vanligtvis 4 veckor för den sensoriska funktionen och 1-4 månader för den motoriska funktionen. Sjukgymnastik, skenor eller skenor för att förhindra kontrakturer och elektrisk stimulering är de vanliga behandlingsmetoder som används.