New Jersey Health Care Proxy Directive (Medical POA) Form, även känd som en ”Durable Power Of Attorney For Health Care” eller ”Advance Directive”, bör utföras när man måste utse en representant för hälso- och sjukvården för att fatta medicinska beslut på utfärdarens vägnar. Denna typ av pappersarbete kommer vanligtvis bara till användning när utfärdaren eller huvudmannen drabbas av en traumatisk medicinsk händelse som allvarligt begränsar hans eller hennes förmåga att kommunicera eventuella beslut om medicinsk behandling. Viss information kommer att krävas av huvudmannen innan han eller hon kan sätta igång detta förordnande. Varje del av den information som begärs i detta dokument är inriktad på att se till att huvudmannens önskemål tydligt kommuniceras och befästs. Det ligger således i hans eller hennes intresse att reservera tillräckligt med tid för att ge en korrekt representation av eventuella preferenser eller direktiv som ombudet ska följa när huvudmannen är omyndigförklarad och en medicinsk händelse kräver beslut.

Detta dokument kan ge sinnesro i vetskapen om att en person som du älskar och litar på finns där för att se till att dina önskemål och bästa intressen företräds när du har varit med om en olycka, är nedsövd eller på annat sätt är oförmögen att fatta beslut på egen hand.

Definition – § 26:2H-55

Lagar – § 26:2H-57

Advance Directive – kombinerar fullmaktsdirektivet med ett livstestamente som fastställer patientens önskemål om en ställföreträdare och deras behandlingsalternativ i livets slutskede.

Livstestamente – Även känt som ”instruktionsdirektiv” som ger en person möjlighet att antingen förlänga sitt liv eller avbryta konstgjorda sätt att hålla honom eller henne vid liv om han eller hon skulle befinna sig på en plats där det inte finns något känt botemedel.

Durable Power of Attorney – En Durable (Financial) Power of Attorney används för att välja en ekonomisk representant som ska se till att din ekonomi hanteras enligt dina önskemål.

1 – Öppna det här formuläret med hjälp av en av knapparna under Förhandsgranskningsbilden

Ladda ner det tillhandahållna fullmaktsdirektivet för New Jersey och granska det noggrant. Om du har den information som efterfrågas om huvudmannen, huvudmannens preferenser och berörd agent öppnar du formuläret på denna sida med hjälp av en av bildknapparna.

2 – Information om huvudman och agent måste båda lämnas i början av detta formulär

Huvudmannen och alla inblandade bör läsa detta formulär både före och efter att det har fyllts i. I avsnitt A skall de uppgifter som skall fyllas i ett deklarationsutlåtande lämnas. Använd det första tomma utrymmet i avsnitt A för att presentera huvudmannens fullständiga namn.

Se efter orden ”Härmed utses” och skriv sedan in vårdombudets fullständiga namn på det lediga utrymmet.

Nu, efter ordet ”av” fyller du i ombudets fullständiga adress. Se till att detta är agentens hemadress. Kom ihåg att inkludera telefonnumret som en del av adressen (ange det efter postnumret för ombudet).

3 – Fyll i namn och kontaktuppgifter för det alternativa ombudet

Ett alternativt ombud är den person som kommer att agera som hälso- och sjukvårdsombud om den person som nämns ovan inte kan göra det. Det finns tillräckligt med utrymme för att ange två separata alternativa vårdombud, men detta är inte obligatoriskt. Använd de tomma raderna med rubrikerna ”Namn”, ”Adress”, ”Stad”, ”Stat” och ”Telefon” för att ange varje enskild person som alternativt vårdombud. Om det bara finns en, fyll bara i den första kolumnen. Om det finns fler, se till att bifoga en bilaga med namn, adress, stad, delstat och telefonnummer för varje alternativt vårdombud. Endast de personer som anges som vårdombud (oavsett roll) i detta dokument får agera som sådana till följd av detta dokument.

4 – Huvudmannens anvisningar bör beskrivas

Hitta avsnitt C. Här måste huvudmannen parafera ett av de två första påståendena innan han/hon fortsätter. Om huvudmannen vill att vårdombudet ska ha huvudmannens befogenhet att få konstgjord näring och vätska borttagen eller undanhållen från huvudmannens medicinska behandling, ska han eller hon parafera det första uttalandet. Om hälso- och sjukvårdsagenten inte ska ha denna befogenhet ska han eller hon skriva under det andra uttalandet.

Direkt under valen av uttalanden kommer det att finnas ett antal tomma utrymmen. Dessa ska användas för att rapportera huvudmannens instruktioner, anvisningar och/eller önskemål som inte har täckts av detta formulär. Om det inte finns tillräckligt med utrymme kan du fortsätta huvudmannens anvisningar på en bilaga.

5 – Uppge alla personer som har fått en kopia av detta direktiv

Använd de tomma utrymmena märkta ”Namn”, ”Adress”, ”Stad”, ”Stat” och ”Telefon” för att registrera identitets- och kontaktuppgifter för varje person som huvudmannen har gett en kopia av detta direktiv. Det finns tillräckligt med utrymme för att rapportera två personer, men om fler kopior har gjorts, fortsätt rapporten på ett separat dokument och bifoga det till detta formulär.

6 – Detta förordnande och direktiv kan endast slutföras genom huvudmannens underskrift

Uttalandet ”Signed This” måste tenderas av huvudmannen när han eller hon undertecknar detta dokument. Huvudmannen måste ange det aktuella kalenderdatumet när han eller hon undertecknar detta formulär genom att använda de tre tomma utrymmena i detta uttalande.

Omedelbart nedanför detta måste huvudmannen skriva under raden ”Signatur”. Därefter måste huvudmannen ange adress, stad och delstat där han eller hon bor.

Slutligen måste varje vittne som har sett huvudmannen underteckna läsa avsnitt F, ”Vittnen”. Om detta påstående är sant måste var och en av dem välja en av kolumnerna under detta avsnitt och sedan skriva sitt namn på den tomma raden ”Witness” (vittne), ange sin ”Address” (adress), ”City” (stad) och ”State” (delstat). Varje vittne måste använda den sista tomma raden i sin kolumn för att skriva in datumet för sin underskrift.