Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Saphenous neuralgi i knäet.

*Korresponderande författare: Mirko Velickovic
Avdelningen för ortopedisk kirurgi Sporttraumatologi och traumakirurgi Wolfenbüttel Municipal Hospital Wolfenbüttel Tyskland

Accepted date: March 03, 2017

Citation: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenous neuralgia of the knee. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Besök för fler relaterade artiklar på Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation

Abstract

Entrapment av nervus saphenus och dess infrapatellära gren är en ofta förbisedd orsak till ihållande knäsmärta. I synnerhet med ihållande neuropatisk smärta vid knäleden efter skador eller operationer bör läkaren ha skador på nervus saphenus eller IPBSN i åtanke

Anatomi

Nervus saphenus är den längsta grenen av femoraleden och är en rent sensorisk . Den utgår från den 3:e och 4:e lumbala rötterna. Som nämnts är den en uteslutande sensorisk. Den försörjer knäets temedialartikulation och den kutana känslan av den temediala aspekten av knäet, benet och fotleden. De ligger i närheten av de femorala kärlen underartoriellt. Denna jägarkanal utgörs av ett fibröst band som sträcker sig mellan vastusmedialis och adductor magnus. Vid denna punkt är den mest känslig för att fastna. Den går in i adduktorkanalen och korsar sedan adduktormuskeln. Adduktorkanalen är en muskeltunnel i låret. Den avgränsas av sartoriusmuskeln i främre delen, vastus medialismuskeln i sidled samt adductor longus- och adductor magnusmusklerna i bakre delen och innehåller femoralartären, -venen och saphena . Taket på jägarkanalen är ett fibrerikt band som överbryggar vastus medialis och adductor magnus (figur 1) . Inom kanalen är den sårbar för inskjutning. Det går ner längs medialsidan av knäet och lämnar adduktorkanalen. Medial av knäet delar sig den infrapatellära grenen från .

Förekomst och etiologi

Förekomsten av IBPSN beror på vilken typ av knäoperation som utförts. I allmänhet har mediala och horisontella incisioner en ökad risk att skada IPBSN. Mochizuki och Mistry rapporterade att i alla fall efter total knäplastik klagade patienterna över sensoriska brister. I en studie av Ganzone et al. uppvisade 53 % en partiell eller fullständig sensorisk förlust efter medial artrotomi, men alla patienter led av vissa störningar, särskilt vid knäböjning. Hunter et al. hade liknande resultat med en total förekomst på 89 %. IPBNS-skador efter ACL-rekonstruktion är välkända och varierar beroende på vilken kirurgisk teknik som används upp till 50 % med Bone Tendon bone bone autograft-tekniken och 30-59 % med Hamstring Harvesting-tekniken. Förekomsten av iatrogena skador på IPBSN efter knäartroskopi har rapporterats till 12-84 %.Även spikning av skenbenet vid frakturer i underbenet med ett vertikalt snitt som ingångspunkt leder i 60 % av fallen till sensoriskt underskott och kan vara orsaken till kronisk smärta i det främre knäet. I princip kan man skilja exogena från endogena (iatrogena) skador. Iatrogena skador är den vanligaste orsaken. Särskilt efter ortopedisk kirurgi i knäet, t.ex. vid skörd av hamstringsenor för ACL-rekonstruktion, total knäartroplastik och artroskopi av knäet, kan skador på saphenus eller IBPSN uppstå. . Det bör också nämnas att det kan uppstå skador på den vid avlägsnande av venus saphena för operativ behandling av kranskärlssjukdom. Exogena faktorer är mindre vanliga. Utlösande faktorer kan vara okomplicerade fallolyckor som under dagar, veckor eller månader leder till svullnad, blödningar eller ärrbildning, vilket leder till att den är fastklämd. Det kan vara svårt att fastställa det direkta sambandet mellan ett enkelt fall och de besvär som uppkommer först efter månader. Sällsynta är infektionsorsaker som herpes simplex eller mononeuropati vid herpes zoster, liksom tumörer som asschwannom eller neurofibromer som utvecklas i samband med. Spontan (icke-traumatisk) saphenusneuralgi har rapporterats i litteraturen . Hos äldre patienter måste man alltid överväga en ischemisk orsak. Vid förgiftning kan den samtidiga rabdomyolysen leda till en volymökning av den skadade muskeln och därmed också utöva tryck på .

Symtom

Affekterade patienter klagar över neuropatisk (brännande eller elektrifierande) smärta i området kring saphenus, som är den mediala sidan av låret. Vid dissektion av IBPSNfinns en lokal känselförlust i den anteromediala delen av knäet upp till det mediala underbenet. Ökad smärta kan utlösas av aktiviteter som knäböjning, trappbestigning eller till och med normal gång, eftersom dessa aktiviteter dessutom komprimerar smärtan. Ibland utvecklar patienterna en reflexsympatisk dystrofi. Det finns inga motoriska störningar.

Diagnostik

Diagnostik utförs främst genom anamnesundersökning och klinisk undersökning. I fallet med fångstkirurgi finns det en skarp smärta i höjd med Hunter-kanalen som kan framkallas av tryck (Hofmann Tinel-tecken) (figur 2)Elektrofysiologiska undersökningar tjänar i första hand till att utesluta andra orsaker till smärta, eftersom amplituderna är små och ofta inte reproducerbara . I området med positivt Tinel-tecken kan en lokalbedövning med 1 % lidokain utföras. En 50-procentig smärtreduktion bekräftar diagnosen. Ett smärtprovokationstest kan användas för att fastställa förekomsten av en neuropati i den nafenösa kroppen . Patienten ligger på sidan, höften är utsträckt och abducerad och knäet böjt (figurerna 3-6) Det är ofta svårt att avbilda den nafenösa kroppen med MRT, eftersom den har en platt morfologi. Indirekta tecken på kompression, t.ex. ärrbildning, hematom eller svullnad i den omgivande vävnaden, kan dock hittas. Den infrapatellära grenen är för liten för direkt bildtagning.

Terapi

Behandlingsalternativ inkluderar sjukgymnastik, myofascial release, vibrationsterapi, akupunktur glidteknik, tandtråd. Flossing och glidteknik hänvisar tillövningar som bidrar till att återställa rörelsen mellan en och dess omgivande mjukvävnader och kan bidra till att lösa även kronisk smärta i underbenet som inte har svarat på konventionell terapi. Den drabbade kan blockeras genom infiltration med ett lokalbedövningsmedel. På så sätt kan man redan i förväg testa om ingreppet är framgångsrikt och bekräfta diagnosen.En läkemedelsbehandling med NSAID-preparat eller neuropatiskt effektiva läkemedel som Amitriptyllin, Gabapentin eller Pregabalin är också användbar. Neurolys och dekompression av den är indicerat vid ett behandlingsresistent kompressionssyndrom av saphena i Hunter-kanalen. Indikationen för neurolys gäller även vid förträngning orsakad av ärrbildning. Preoperativt markeras smärtpunkten med en penna för att markera det senare snittet.Efter hudincisionen görs en dissektion genom den ytliga fascian följt av exponering av sartoriusmuskeln. Muskelns posteriora marginal frigörs och hålls åt sidan med en retraktor, vilket ger en klar bild av hunterkanalen. Efter att ha skurit av taket kan man se de femorala kärlen samt saphenous. S kan proximalt och distalt frigöras. när det gäller den infrapatellära grenen rekommenderas selektiv denervering. Den undersöks, dissekeras och den proximala stumpen sänks ner i en muskel för att förhindra en ny tillväxt av ett neurom.

Diskussion

Entrapment av saphenus och dess infrapatellära gren är en ofta förbisedd orsak till ihållande knäsmärta.Primärt entrapment av saphenus är mycket ovanligt,vanligast är att det sker efter trauma eller operationer. På grund av dess anatomiska förlopp genom Hunters kanal kan även ett mindre trauma leda till svullnad, hematom och ärrbildning av saphenus i Hunters kanal. Eftersom orsakerna till att den fastnar, t.ex. svullnad eller hematom, i princip är självbegränsade, rekommenderar vi alltid en konservativ behandling, men vid kronisk smärta är operation indicerad. Det har dock beskrivits sällsynta orsaker till att saphena fastnar, t.ex. maligniteter, så läkare bör vara medvetna om sällsynta orsaker som kan upptäckas med hjälp av MRT. Kirurgisk dissektion av IPBSN är en välkänd komplikation efter knäoperationer.Pekala et al. postulerade att varje kirurgiskt ingrepp som utförs på knäets anteromediala sida är förknippat med en risk för iatrogen skada på IPBSN. Detta kan leda till lokal känselbortfall i underbenet, neuropatisk smärta eller till att det bildas ett smärtsamt neurinom och reflexsympatikusdystrofi. Skador på IBPSN är en viktig orsak till smärta i främre knäet och knäsmärta och måste alltid beaktas efter varje kirurgiskt ingrepp . EnligtHaviv et al. är IPBNS-skador efter ACL-rekonstruktion välkända och varierar beroende på vilken kirurgisk teknik som används upp till 50 % med Bone Tendon bone autograft-tekniken och 30-59 % med Hamstring Harvesting-tekniken. . Förekomsten av iatrogena skador på IPBSN efter knäartroskopi har rapporterats till 12-84 %. IBPSN sträcker sig horisontellt, så horisontella hudincisioner rekommenderas för att inte skada IBPSN. Vid differentialdiagnosen av främre knäsmärta, som ofta ses efter total knäartroplastik, måste neuropatisk smärta övervägas som ett resultat av en skada på saphena eller IPBSN. När den kliniska diagnosen saphenous entrapment har ställts är ytterligare diagnostisk testning obligatorisk. Sappenoidentrapning kan förekomma tillsammans med annan patologi så att besvären lätt kan förväxlas med artros. Lokal injektion kan hjälpa till att bekräfta diagnosen eller till och med ge långvarig symtomlindring. Det är oftast inte möjligt att direkt avbilda den med hjälp av MRT. Anamnes och fysisk undersökning bör vanligen leda till att man misstänker att den infrapatellära grenen av saphenus är instängd när man utvärderar patienter med smärta i den mediala sidan av knät. Kirurgerna bör vara medvetna om att allvarliga symtom kan uppstå även veckor eller månader efter operationer eller till och med efter ett minortrauma som leder till kompression av saphena . För att minimera risken för IPBSN-skador bör kirurgen använda ett så kort som möjligt snedstreckat snitt vid skörd av hamstringtendon som möjligt. Trots det kirurgiska resultatet påverkariatrogena skador på IPBSN livskvaliteten och kan leda till missnöje.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. Den infrapatellära grenen av saphenus: en anatomisk studie. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Ovanliga orsaker till smärta i främre knäet. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalence and clinical implications of injury during bone patellar tendon bone harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Ett nytt perifert entrapment-syndrom? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. En 2,5 års uppföljning av 604 patienter med särskild tonvikt på främre knäsmärta. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Förhållandet mellan olika hudincisioner och skadan på den infrapatellära grenen av saphenus under främre korsbandsrekonstruktion. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontan saphenous neuralgi. Neurokirurgi. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermal hypoestesi efter total knäplastik. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Minskning av lateral hudlappens domningar efter total knäplastik. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. Saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Skada på den infrapatellära grenen av saphenous , en möjlig orsak till smärta i främre knäet efter tibialspikning? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Förändring av hudens känsel efter artroskopiskt assisterad rekonstruktion av främre korsbandet med hjälp av mediala hamstringsenor med ett vertikalt snitt. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Operativ behandling av neuromatös knäsmärta: Patientval och resultat. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Skador på den infrapatellära grenen (grenarna) av saphenus vid främre korsbandsrekonstruktion med autograft av fyrasträngad hamstringsena: vertikalt kontra horisontellt snitt för skörd. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk för iatrogen skada på den infrapatellära grenen av saphenus vid skörd av hamstringsena: En metaanalys. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropatisk smärta efter lesion av R. infrapatellaris av lårbensnerven smärta . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Sällsynta smärttillstånd i nedre extremiteten. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.