VARNINGAR

Inkluderas som en del av avsnittet PRECAUTIONS.

VARNINGAR

Fetaltoxicitet

Graviditetskategori D

Användning av läkemedel som verkar på renin-angiotensin-systemet under graviditetens andra och tredje trimester minskar den fetala njurfunktionen och ökar den fetala och neonatala sjukligheten och dödligheten. Oligohydramni kan vara förknippat med fetal lunghypoplasi och skelettdeformationer.Potentiella neonatala biverkningar inkluderar skallhypoplasi, anuri, hypotoni, njursvikt och död. När graviditet upptäcks skaMICARDIS HCT avbrytas så snart som möjligt.

Thiazider passerar placentabarriären och förekommer i navelsträngsblod. Biverkningar inkluderar fetal eller neonatal gulsot och trombocytopeni.

Hypotension hos volym- eller saltfattiga patienter

I patienter med ett aktiverat renin-angiotensinsystem, såsom volym- eller saltfattiga patienter (t.ex. de som behandlas med höga doser diuretika), kan symtomatisk hypotension uppträda efter initiering av behandlingen med MICARDIS HCT. Korrigera volym- eller saltbrist före administrering av MICARDIS HCT.

Nedsatt njurfunktion

Förändringar i njurfunktionen inklusive akut njursviktkan orsakas av läkemedel som hämmar reninangiotensinsystemet och av diuretika. Patienter vars njurfunktion delvis kan vara beroende av aktiviteten hos renin-angiotensinsystemet (t.ex. patienter med njurartärstenos, kronisk njursjukdom, svår kongestiv hjärtsvikt eller volymdepletion) kan löpa särskild risk att utveckla oliguri, progressiv azotemi eller akut njursvikt på MICARDIS HCT. Övervaka njurfunktionen regelbundet hos dessa patienter.Överväg att hålla inne eller avbryta behandlingen hos patienter som utvecklar akliniskt signifikant nedsättning av njurfunktionen på MICARDIS HCT.

Elektrolyter och metaboliska störningar

Läkemedel, inklusive telmisartan, som hämmar therenin-angiotensinsystemet kan orsaka hyperkalemi, särskilt hos patienter med njurinsufficiens, diabetes eller kombinationsanvändning med andra angiotensinreceptorblockerare eller ACE-hämmare och samtidig användning av andra läkemedel som höjererumkaliumnivåerna .

Hydroklorothiazid kan orsaka hypokalemi ochhyponatremi. Thiazider har visat sig öka urinutsöndringen avmagnesium; detta kan resultera i hypomagnesemi. Hypomagnesemi kan resultera i hypokalemivilket kan vara svårt att behandla trots kaliumreplementering. Övervaka serumelektrolyter regelbundet.

I kontrollerade studier med kombinationsbehandling med telmisartan/hydroklortiazid upplevde ingen patient som fick 40 mg/12,5 mg, 80 mg/12,5 mg eller 80 mg/25 mg en minskning av kalium ≥ 1,4 mEq/L, och ingen patient upplevde hyperkalemi.

Hydroklorothiazid minskar kalciumutsöndringen i urinen och kan orsaka förhöjningar av serumkalcium.

Hydroklorothiazid kan förändra glukostoleransen och höjer serumnivåerna av kolesterol och triglycerider.

Hyperurikemi kan uppträda eller uppriktig gikt kan påskyndas hos vissa patienter som får tiazidbehandling. Eftersom telmisartan minskarurinsyra dämpar telmisartan i kombination med hydroklortiazid den diuretikainducerade hyperurikemin.

Överkänslighetsreaktion

Hydrochlorothiazid

Överkänslighetsreaktioner mot hydroklortiazid kan förekomma hos patienter med eller utan anamnes av allergi eller bronkialastma, menär mer sannolika hos patienter med sådan anamnes.

Akut myopi och sekundärt glaukom med stängd vinkel

Hydrochlorothiazid, en sulfonamid, kan orsaka en anidiosynkratisk reaktion, vilket resulterar i akut övergående myopi och akut glaukom med stängd vinkel. Symtomen inkluderar akut insjuknande i minskad synskärpaeller okulär smärta och uppträder vanligtvis inom timmar till veckor efter läkemedelsstart. obehandlat akut vinkelns glaukom kan leda till permanent synförlust. Den primära behandlingen är att avbryta hydroklortiazid så snabbt som möjligt. omedelbar medicinsk eller kirurgisk behandling kan behöva övervägas om det intraokulära trycket förblir okontrollerat. Riskfaktorer för att utveckla akut vinkelöppningsglaukom kan inkludera en historia av sulfonamid- eller penicillinallergi.

Systemisk lupus erythematosus

Thiaziddiuretika har rapporterats orsakaexacerbation eller aktivering av systemisk lupus erythematosus.

Postsympatektompatienter

De antihypertensiva effekterna av hydroklortiazid kan förstärkas hos postsympatektompatienter.

Patientrådgivning

Råden till patienten att läsa den FDA-godkända patientetiketten (PATIENTINFORMATION).

Graviditet

Råden till kvinnliga patienter i barnafödande ålder om konsekvenserna av exponering för MICARDIS HCT under graviditet. Diskutera behandlingsalternativ med kvinnor som planerar att bli gravida. Säg till patienterna att rapporteragraviditet till sin läkare så snart som möjligt .

Symtomatisk hypotoni och synkope

Visa patienterna att yrsel kan förekomma, särskilt under de första behandlingsdagarna, och att de ska rapportera det till sin vårdgivare. Informera patienterna om att otillräckligt vätskeintag, överdriven svettning, diarré eller kräkningar kan leda till ett alltför stort blodtrycksfall, med samma konsekvenser som yrsel och eventuell synkope.Informera patienterna om att de ska kontakta sin vårdgivare om synkope inträffar .

Kaliumtillskott

Informera patienterna om att de inte får använda kaliumtillskott eller saltersättningar som innehåller kalium utan att rådgöra med den förskrivande vårdgivaren .

Akut myopi och sekundärt glaukom

Råden till patienterna att avbryta MICARDIS HCT och söka omedelbar läkarvård om de får symtom på akut myopi eller sekundärt glaukom.

Nonklinisk toxikologi

Karcinogenes, mutagenes, försämrad fertilitet

Telmisartan och hydroklortiazid

Ingen karcinogenicitet, mutagenes eller fertilitetsstudier har utförts med kombinationen av telmisartan och hydroklortiazid.

Telmisartan

Det fanns inga tecken på karcinogenicitet när telmisartan administrerades i kosten till möss och råttor i upp till 2 år. De högsta doser som administrerades till möss (1000 mg/kg/dag) och råttor (100 mg/kg/dag) är, på basis av amg/m², cirka 59 respektive 13 gånger högre än den högsta rekommenderade humandosen (MRHD) av telmisartan. Samma doser har visat sig ge en genomsnittlig systemisk exponering för telmisartan > 100 gånger respektive > 25 gånger den systemiska exponeringen hos människor som får MRHD av telmisartan (80 mg/dag).

Genotoxicitetsanalyser avslöjade inga telmisartarrelaterade effekter på vare sig gen- eller kromosomnivå. Dessa tester omfattade bakteriella mutagenicitetstester med Salmonella och E.coli (Ames), ett genmutationstest med kinesiska hamster V79-celler, ett cytogenetiktest med humana lymfocyter och ett mikronukleustest med mus.

Ingen läkemedelsrelaterad effekt på reproduktionsförmågan hos han- och honråttor noterades vid 100 mg/kg/dygn (den högsta dosen som administrerades), cirka 13 gånger, på mg/m-basis, MRHD för telmisartan. Denna dos hos råttan resulterade i en genomsnittlig systemisk exponering (telmisartans AUC bestämd på dag 6 i dräktigheten) som var minst 50 gånger högre än den genomsnittliga systemiska exponeringen hos människor vid MRHD (80 mg/dag).

Hydrochlorothiazid

Tvååriga utfodringsstudier på möss och råttor som utförts under överinseende av National Toxicology Program (NTP) avslöjade inga bevis för att hydrochlorothiazid har en cancerframkallande potential hos honmöss (vid doser upp till cirka 600 mg/kg/dag) eller hos han- och honråttor (vid doser upp till cirka 100 mg/kg/dag). NTP fann dock tvetydiga bevis för hepatokarcinogenicitet hos hanmöss.

Hydrochlorothiazid var inte genotoxiskt in vitro i Ames mutagenicity assay av Salmonella typhimurium stammar TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 och TA 1538 och i Chinese Hamster Ovary (CHO) testet för kromosomala aberrationer, eller in vivo i tester med hjälp av kromosomer från könsceller i mus, kromosomer från benmärg från kinesisk hamster och Drosophilas könsbundna gen för dödlig recessivitet. Positiva testresultat har erhållits i testet invitro CHO Sister Chromatid Exchange (klastogenicitet), i testet MouseLymphoma Cell (mutagenicitet) och i testet Aspergillus nidulans non-disjunctionassay.

Hydrochlorothiazid hade inga negativa effekter på fertiliteten hos möss och råttor av båda könen i studier där dessa arter via kosten exponerades för doser på upp till 100 respektive 4 mg/kg före parning och under hela dräktigheten.

Toxicitet för utveckling

En studie av utvecklingstoxicitet utfördes på råttor medtelmisartan/hydrochlorothiazid-doser på 3,2/1,0, 15/4,7, 50/15,6 och 0/15,6 mg/kg/dag. Även om de två högre doskombinationerna verkade vara mer toxiska (signifikant minskning av kroppsviktstillväxten) för moderdjuren än något av läkemedlen ensamt, verkade det inte finnas någon ökning av toxiciteten för de utvecklande embryona.

Det finns ingen klinisk erfarenhet av användning avtelmisartan hos gravida kvinnor. Inga teratogena effekter observerades närentelmisartan administrerades till dräktiga råttor i orala doser på upp till 50mg/kg/dag och till dräktiga kaniner i orala doser på upp till 45 mg/kg/dag. Hos kaniner observerades embryoletalitet i samband med maternell toxicitet (minskad viktökning och minskad födointag) vid 45 mg/kg/dag (ungefär12 gånger den högsta rekommenderade dosen för människa på 80 mg på mg/m²-basis). Hos råttor observerades maternellt toxiska (minskad viktökning och matkonsumtion) telmisartandoser på 15 mg/kg/dag (cirka 1,9 gånger MRHD på mg/m²-basis), administrerade under sen dräktighet och amning, ge upphov till negativa effekter hos nyfödda barn, inklusive minskad livsduglighet, låg födelsevikt, försenad mognad och minskad viktökning. Telmisartan har visat sig finnas i råttfoster under sen dräktighet och i råttmjölk. Doser utan observerad effekt för utvecklingstoxicitet hos råttor och kaniner, 5 respektive 15 mg/kg/dag, är ungefär 0,64 respektive 3,7 gånger, på mg/m-basis, MRHD för telmisartan (80 mg/dag).

Studier där hydroklortiazid administrerades till gravida möss och råttor under deras respektive perioder av större organogenes i doser på upp till 3 000 respektive 1 000 mg/kg/dag gav inga belägg för att fostret skulle skadas.

Thiazider passerar placentabarriären och förekommer i navelsträngsblod. Det finns en risk för fetal eller neonatal gulsot, trombocytopeni och eventuellt andra biverkningar som har inträffat hos vuxna.

Användning hos specifika populationer

Graviditet

Graviditetskategori D

Användning av läkemedel som verkar på renin-angiotensin-systemet under graviditetens andra och tredje trimester minskar den fetala njurfunktionen och ökar den fetala och neonatala sjukligheten och dödligheten. Oligohydramni kan vara förknippat med fetal lunghypoplasi och skelettdeformationer.Potentiella neonatala biverkningar inkluderar skallhypoplasi, anuri, hypotoni, njursvikt och död. När graviditet upptäcks skaMICARDIS HCT avbrytas så snart som möjligt. Dessa biverkningar är vanligen förknippade med användning av dessa läkemedel under graviditetens andra och tredje trimester. De flesta epidemiologiska studier som undersöker fosterabnormiteter efter exponering för blodtryckssänkande användning under första trimestern har inte särskiljt läkemedel som påverkar therenin-angiotensinsystemet från andra blodtryckssänkande medel. Lämplig hantering av moderns hypertoni under graviditeten är viktig för att optimera resultaten för både mor och foster.

I det ovanliga fallet att det inte finns något lämpligt alternativ till behandling med läkemedel som påverkar renin-angiotensin-systemet för en viss patient, bör man informera modern om den potentiella risken för fostret.Utför serievisa ultraljudsundersökningar för att bedöma den intra-amniotiska miljön. Om oligohydramnios observeras, avbryt MICARDIS HCT, såvida det inte anses livräddande för modern. Fosterundersökningar kan vara lämpliga, baserat på graviditetsveckan. Patienter och läkare bör dock vara medvetna om att oligohydramnios kan uppträda först efter det att fostret har fått irreversibla skador. Observera noga spädbarn med historik av in utero-exponering för MICARDIS HCT för hypotoni, oliguri och hyperkalemi.

Sjuksköterskor

Det är inte känt om telmisartan utsöndras i människomjölk, men telmisartan har visats finnas i mjölken hos lakterande råttor.Thiazider förekommer i människomjölk. På grund av risken för negativa effekter på det ammande spädbarnet ska man besluta om man ska avbryta amningen eller avbryta läkemedlet, med hänsyn till läkemedlets betydelse för modern.

Pediatrisk användning

Säkerheten och effekten av MICARDIS HCT hos pediatriska patienter har inte fastställts.

Spädbarn med historik av in utero-exponering för en anangiotensin II-receptorantagonist ska observeras noga med avseende på hypotoni, oliguri och hyperkalemi. Om oliguri förekommer, stödja blodtryck och njurperfusion. Utbytestransfusion eller dialys kan krävas som medel för att upphäva hypotoni och/eller ersätta störd njurfunktion.

Geriatrisk användning

I de kontrollerade kliniska prövningarna (n=1017) var cirka20 % av de patienter som behandlades med telmisartan/hydroklortiazid 65 år eller äldre, och 5 % var 75 år eller äldre. Inga övergripande skillnader ineffektivitet och säkerhet för telmisartan/hydroklortiazid observerades hos dessa patienter jämfört med yngre patienter. Annan rapporterad klinisk erfarenhet har inte identifierat skillnader i svar mellan äldre och yngre patienter, men större känslighet hos vissa äldre individer kan inte uteslutas. I allmänhet bör dosvalet för en äldre patient vara försiktigt och vanligtvis börja i den nedre delen av doseringsintervallet, vilket återspeglar den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion och av samtidiga sjukdomar eller annan läkemedelsbehandling.

Användning hos patienter med nedsatt leverfunktion

Patienter med gallvägsobstruktiva störningar eller leverinsufficiens bör påbörja behandlingen under noggrann läkarkontroll med användning av 40 mg/12.5 mg kombinationen.

Telmisartan

Då majoriteten av telmisartan elimineras genom biliär utsöndring, kan patienter med biliära obstruktiva störningar eller leverinsufficiens förväntas ha minskat clearance och högre blodnivåer.

Hydrochlorothiazid

Mindre förändringar av vätske- och elektrolytbalansen kan utlösa leverkoma hos patienter med nedsatt leverfunktion eller progredierande leversjukdom.

Användning hos patienter med nedsatt njurfunktion

Säkerheten och effekten av MICARDIS HCT hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (CrCl ≤ 30 mL/min) har inte fastställts. Hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion rekommenderas inte MICARDIS HCT tabletter. Ingen dosjustering krävs hos patienter med lätt (CrCl 60 till90 ml/min) eller måttligt (CrCl 30 till 60 ml/min) nedsatt njurfunktion.