Detta utbrott har många av de egenskaper som klassiskt förknippas med masspsykogen sjukdom. Masspsykogen sjukdom har definierats som en konstellation av symtom som tyder på organisk sjukdom men utan identifierad orsak i en grupp människor med gemensamma uppfattningar om orsaken till symtomen.7 Det är ett socialt fenomen som ofta förekommer bland annars friska människor som plötsligt tror att de har blivit sjuka av någon yttre faktor. Utbrott av masspsykogen sjukdom drabbar flickor och kvinnor oftare än pojkar och män.1 Incidenterna inträffar ofta efter en miljöhändelse eller en utlösande faktor, t.ex. en lukt,1,2,8-10 och föregås ofta av att en indexpatient insjuknar och att räddningspersonalen reagerar på händelsen eller sjukdomen på ett framträdande sätt.1,2,8,11-13 Smittspridning ökas av att de drabbade och de icke-påverkade personerna befinner sig i närheten av varandra, att gruppen samlas på nytt och att ”line of sight”-överföring sker.1,8 Även om symtomen kan tyda på en miljöorsak kan ingen sådan orsak identifieras snabbt, och andra personer som antas vara exponerade blir inte sjuka.

Sådana utbrott innebär ofta en mycket snabb spridning av symtom (ofta inklusive hyperventilation eller synkope), med minimala fysiska fynd, och inträffar ofta i grupper som utsätts för fysisk eller psykologisk stress. Dramatisk och långvarig mediebevakning förstärker ofta sådana utbrott.7,11,13-16 Många av dessa faktorer verkar ha spelat en roll i utbrottet vid gymnasieskolan i Tennessee. Intensiv uppmärksamhet i media ökade förmodligen den kollektiva oron och kan ha bidragit till det andra klustret av fall.

Trots en uttömmande utvärdering identifierades ingen miljömässig orsak till de rapporterade sjukdomarna. De normala laboratoriefynden och försäkringarna om skolans säkerhet fick stor publicitet. Trots detta, mer än en månad efter utbrottet, fortsatte lokala medier att rapportera om personer med ihållande huvudvärk som de trodde hade samband med exponering för ett giftigt ämne på skolan, och rykten om inkompetens och mörkläggning från regeringens sida fortsatte. Vissa människor trodde att utredningen helt enkelt hade misslyckats med att hitta den verkliga orsaken till sjukdomen. Paradoxalt nog kan observationen av en intensiv utredningsverksamhet under sådana omständigheter förstärka misstankarna om att ett verkligt problem döljs. En ihärdig utredning ökar också sannolikheten för falskt positiva resultat, som sedan måste förklaras för ett oroligt samhälle.

I det här fallet noterade många sjuka personer en lukt i skolan den första dagen av epidemin. Det fanns ingen samstämmighet i den rapporterade kvaliteten eller platsen för lukten. Många personer som inte blev sjuka, däribland skoladministratörer och räddningspersonal, noterade också en lukt den första dagen av utbrottet, även om den inte heller beskrevs konsekvent av denna grupp. Sjukdomsmönstret i skolan återspeglade inte någon särskild spridningsväg för luften. Det är svårt att föreställa sig någon giftig gas eller annat giftigt ämne i miljön som skulle kunna förklara sådana variationer i beskrivningen och lokaliseringen av lukten och ett så brett spektrum av självbegränsade symtom hos personer som var utspridda i en stor byggnad, utan att det fanns några tecken på avvikelser i miljö- eller laboratorietester.

Utslag har rapporterats i flera utbrott av masspsykogena sjukdomar.1,13,17 Utslagen förekommer ofta på utsatt hud i en fördelning som tyder på att det är klåda som är orsaken.13,17 I detta utbrott var utslagen inte konsekventa bland dem som rapporterade dem, och de tydde inte på exponering för ett särskilt giftigt ämne.

Kostnaderna förknippade med utbrott av masspsykogen sjukdom har inte studerats i någon större utsträckning.1 De kostnader som kunde kvantifieras i detta fall var betydande, och de representerar en underskattning av de totala resurserna som lagts ned. Det är t.ex. svårt att bedöma de arbets- och utrustningskostnader som uppstått för de statliga myndigheter och laboratorier som deltog i utredningen. Dessutom är kostnaderna för störningar i samhället svåra att kvantifiera, men de kan vara betydande.

Utbrott av masspsykogena sjukdomar är förmodligen vanligare än vad som för närvarande erkänns. När ett utbrott av masspsykogen sjukdom beskrivs för en publik av erfarna folkhälsovetare är den konsekventa reaktionen en uppsjö av liknande ”krigshistorier”. Masspsykogen sjukdom bör övervägas vid varje utbrott av akut sjukdom som tros ha orsakats av exponering för ett giftigt ämne, men med minimala fysiska fynd och utan någon miljöorsak som är lätt uppenbar för utredarna.

Många yrkesverksamma inom folkhälsoområdet erkänner att de, innan de påbörjade en utredning, har haft en stark känsla av att ett utbrott var psykogent, men att de, på grund av den intensiva oron i samhället, kände sig tvungna att driva utredningen längre än vad de trodde var nödvändigt. Det är mycket svårt – om inte omöjligt – att bevisa bortom allt tvivel att en toxisk exponering inte helt enkelt har undgått att upptäckas. I det här fallet föreslog tre höga tjänstemän vid det statliga hälsovårdsdepartementet oberoende av varandra en masspsykogen sjukdom som den troliga orsaken innan en fullständig utredning inleddes. Under utredningen föreslog vissa nyhetsreportrar, skoladministratörer och elever att utbrottet hade en psykogen komponent, även om sådana åsikter aldrig fick någon större spridning. Det finns inga patognomoniska indikatorer på masspsykogen sjukdom. För att fastställa diagnosen måste man ofta utesluta en lång rad möjliga, ibland långsökta, orsaker. Det krävs ofta omfattande undersökningar innan tjänstemännen är villiga att informera ett oroligt samhälle om diagnosen.

Med alla metoder för att hantera psykogena masssjukdomar bör målet vara att återställa samhället till normal funktion så snabbt som möjligt. Snabb offentlig identifiering av episoder av masspsykogen sjukdom har förespråkats som ett viktigt steg för att avsluta dem,8,18 men ett sådant tillvägagångssätt kan vara problematiskt i praktiken. Läkare och andra är förståeligt nog ovilliga att tillkännage att ett sjukdomsutbrott är psykogent, på grund av den skam och ilska som diagnosen tenderar att framkalla. I det här fallet pågick redan en miljösatsning från flera myndigheter vid tiden för den epidemiologiska undersökningen, vilket gör ett sådant tillvägagångssätt ohållbart. Offentliga tillkännagivanden om att de olika testerna var normala och att skolan var säker gjordes utan någon hänvisning till att episoden var psykogen, och utbrottet avtog. Båda tillvägagångssätten kan mötas med ilska och misstro från samhällets sida.

För att lindra den utbredda oron kring en episod av masspsykogen sjukdom krävs ett snabbt erkännande och en samordnad utredning av flera organ. I takt med att rädslan för bioterrorism ökar kan frekvensen av sådana incidenter och den oro de skapar öka. Medvetenhet om egenskaperna hos masspsykogen sjukdom är avgörande för läkare och annan vårdpersonal som reagerar på sådana utbrott.