Kroppens svar på adekvat bränsle vid anorexi

Av Jaimie Winkler, RD, LDN och David Alperovitz, Psy.D.

Förstudier av refeeding-processen förser oss med parametrar som rör vilande ämnesomsättning, kroppssammansättning och hormonsammansättning när en person återfår vikt. Denna kunskap kan ge tröst åt dem som har fysisk och psykisk smärta under refeeding. Graden och mängden av kunskap som människor får under denna process är viktig eftersom individer har olika preferenser för hur involverade de vill vara i att känna till detaljerna i sin behandling. Det finns indikationer på att för vissa individer kan för mycket information om refeedingprocessen framkalla fler sociala jämförelser, ett större behov av trygghet, negativ självvärdering (för att de inte uppfyller standarden) och kan underblåsa den drabbades intolerans mot osäkerhet och obehag. De centrala symtomen på en ätstörning består av: rädsla för viktökning (mättnad, fetma eller obehag), rädsla för osäkerhet, önskan om förutsägbarhet, behov av bekräftelse, obehag och undvikande. Alla dessa symtom måste behandlas med färdighetsutveckling samt information.

Vetenskap och klinisk erfarenhet visar båda att återmatningsprocessen kan vara unikt smärtsam för varje individ – oberoende av vikt. Återmatning kan vara lika fysiskt och psykologiskt obehagligt för en person som är överviktig som för en person med genomsnittlig vikt eller för en person som är underviktig. I den här artikeln talas det om processen för viktuppgång. Även de som inte är på formella planer för viktökning kan känna igen sig i denna beskrivning.

Den tidslinje vi tillhandahåller är hämtad från en sammanställning av klinisk erfarenhet och stöds av forskningsstudier som behandlar singulära delar av denna komplicerade process. För att förstå vad som händer under tankning måste vi först titta på vad som händer under undernäringsprocessen. De viktigaste sakerna att känna till är:

1. Energiomfördelning. Detta är det faktum att ”ämnesomsättningen minskar” som skrämmer många människor. Låt oss kalla det vad det är: När det inte finns tillräckligt med energi för att driva kroppen ordentligt, fördelas energin från mindre viktiga processer och strukturer till de viktigaste. Energi levereras till muskler, organ och vävnader endast i syfte att överleva, inte för att fungera optimalt. I detta skede kanske du inte inser hur dåligt du fungerar förrän du har tillräckligt med energi och kan jämföra skillnaden.
2. Ökat intresse/ ”dragningskraften” mot mat. När du undviker mat dras du mer till den. Det är viktigt att skilja intresse för mat från att faktiskt njuta av mat. Intresse översätts ofta till upplevelsen av att se mat överallt, lägga märke till när andra äter och oro för att om du börjar äta kommer du aldrig att sluta. När detta inträffar får sociala intressen, intellektuella strävanden och livsglädje vanligtvis stå tillbaka för maten.
3. Emotionell otillräcklighet. När mat är det primära målet för varje dag saknas ofta de hjälpsamma känslor som vägleder dig genom sociala interaktioner och säkerhetssituationer. Vissa människor föredrar att stänga av sina känslor eller ”döva” dem genom att begränsa maten. Denna process kan vara både medveten och omedveten. Det är viktigt att notera att restriktionsprocessen undertrycker både positiva och negativa känslor lika mycket. Vi har lärt oss att känslor kan ses som kritiska uppgifter för att navigera i världen och fatta beslut. Med begränsad tillgång till känslor blir man avsevärt handikappad när det gäller att navigera i livet.

Fas 1: Omedelbara förändringar: Gå mot strömmen

Fysiskt:

Omedelbart efter att ha ätit mer njuter kroppen av den extra energin och börjar snabbt sätta denna energi i arbete. Ämnesomsättningen (kaloriförbrukningskapaciteten) ökar när du ger tillräckligt med näring. Kalorier är den utlösande faktorn för en ökning av ämnesomsättningen.

De allvarliga risker som är förknippade med ”refeeding-syndromet” är direkt relaterade till det sätt på vilket kroppen omedelbart börjar tillverka mer energi när den inte har tillräckligt med näringsämnen för att möta efterfrågan. Konsekvenserna av refeeding-syndromet, som skiljer sig från refeeding-processen, kan sträcka sig från låga laboratorievärden till milda ödem till hjärtsvikt.

När man befinner sig i ett tillstånd av undernäring minskar hormonnivåerna som reglerar vävnadstillväxten och cellerna blir resistenta mot deras effekter. Nettoresultatet är att mer glukos blir tillgängligt för vitala organ och vitala rörelser. En undernärd kropp antar att denna rörelse är inriktad på att få mat att äta – inte med målet att träna eller förbränna fler kalorier. Dina armar och ben kan fortfarande bära dig till ett jobb, en lektion eller ett möte eftersom energi har tilldelats dessa lemmar för att få dem att arbeta för att jaga och samla in mat. Det faktum att dessa aktiviteter är möjliga kan få dig att tro att saker och ting är okej. Ingenting kan vara längre från sanningen. Överlevnadsläge måste särskiljas från ”OK.”

Samma hormoner som bidrar till att bygga upp mager kroppsmassa och kroppsfett förblir ineffektiva när du börjar äta mer. Vid denna tidpunkt är energi och näringsämnen främst inriktade på att återställa funktionen hos vitala organ.

Det första steget är att kroppen ökar sin vattenvikt för att uppnå normal hydrering. Här går kroppen från ett uttorkat tillstånd till ett hydrerat tillstånd. Detta kan ske plötsligt och kan vara allvarligt obehagligt eftersom förändringen är omedelbar. Du kan till exempel få flera kilo ”vattenvikt” över en natt eftersom du dricker flera kilo vätska på en dag för att hålla dig tillräckligt hydrerad. Samma sak gäller inte med mat, du kan inte öka flera kilo kroppsvikt över en natt eftersom mycket av den mat som äts omvandlas till energi och lämnar kroppen via värme, energi, koldioxid eller vatten (genom näsan, svett eller urin).

Dehydrering uppstår av många orsaker: missbruk av laxermedel eller diuretika, minskat intag av glukos, protein och elektrolyter, vägran att dricka vatten samt överkonsumtion av protein eller koffeinintag.

En fara här är att en av ätstörningens centrala uppfattningar/rädsla kommer att verka bekräftad: Att man inte kan äta normalt utan att ”explodera”. Viktökning är dock inte och bör inte ses som en missanpassad reaktion på mat. Viktökning är en normativ process och kroppens logiska och korrekta svar på återinförandet av mat som ätstörningen försökte undvika.

Appetit:

Restriktiva ätmönster kan orsaka buksmärtor och uppblåsthet. Viktigt dagligt underhåll till kroppens tarmar offras när intaget begränsas. Många reparationer behövs ofta innan systemet börjar fungera optimalt. Ett lågt kaloriintag bromsar och fördröjer tömningen av maginnehållet vilket leder till illamående, långsam matsmältning och förstoppning. Både restriktivt ätande och lågt kaloriintag kan leda till att du känner dig mättare med mindre mat. Det är både normalt att börja känna sig hungrig eller att känna sig överdrivet mätt vid denna tidpunkt. Hungern kan bli tydlig när din kropp börjar använda och efterfråga mer energi. Depression, stress och ångest kan dock fortfarande vara potenta aptitdämpare även när din kropp kräver mat.

Attityd:

När du börjar äta mer finns det inget sätt att styra tilldelningen av energi till ett specifikt kroppssystem. Denna inledande period av återmatning är ofta förknippad med en känsla av ”fel” att du inte lyssnar på kroppens signaler. Logiken/rädslan för ätstörningar, ”när det väl har börjat kommer det aldrig att sluta”, kan förekomma i ett försök att motarbeta återhämtningen. Individer upplever ofta att de fruktar att varje nytt obekvämt fysiskt symptom aldrig kommer att upphöra. Av detta följer att denna händelse ofta är fylld av stor ångest och kan vara ett av de mest skrämmande momenten i hela återhämtningsprocessen.

Fas 2: Ingen fast grund

Fysiskt:

Under viktökningsfasen av refeeding förekommer tre typer av viktökning: fortsatt återställande av normal vätskebalans, ökning av mager kroppsmassa och ökning av kroppsfett. Forskningsstudier visar konsekvent att viktökning från kroppsfett bara är en del av ekvationen. För att skapa nytt kroppsfett måste det finnas ett överskott av kalorier. Varje dag under viktuppgång skapas viktiga och små mängder av muskelmassa och kroppsfetttillväxt. Samtidigt sker dagliga vätskeförskjutningar på mellan 1 och 5 pund. Det är omöjligt att veta vilken aspekt av vikten som ökar en viss dag. Detta är ett viktigt område för att öva på att tolerera det obehag som är förknippat med osäkerhet. Variationer i vätskevikten kan vara mer uttalade under viktökningsprocessen. Fluktuationer i vätskevikten har att göra med det dagliga intaget av natrium och kolhydrater, den mängd vätska som krävs för att utsöndra biprodukter från reparationen genom urinen samt vätskeinlagring för att stödja vävnadstillväxten.

Appetit:

Under viktuppgångsfasen kan den individuella upplevelsen av aptiten variera dramatiskt. Vissa rapporterar långvarig ”mättnad” och brist på aptit. Mättnad kan ofta förväxlas med gas eller uppblåsthet. Ökad gasproduktion uppstår av många orsaker som är kopplade till matproduktion och läkning. Många rapporterar om vilda svängningar mellan omättlig hunger och djup mättnad. Vissa kan uppleva båda ändarna av hungerspektrumet inom loppet av en timme. Hungersignalerna är oförutsägbara och intensiva. Till och med på mycket kaloririka måltidsplaner som är utformade för att öka i vikt rapporterar människor om hunger. I Ancel Keys berömda svältstudie åt försökspersonerna upp till 6 000 kalorier per dag och kände sig ändå hungriga eller otillfredsställda.

Attityd:

Tankar och övertygelser om ätstörningar använder kaoset och oförutsägbarheten i den här fasen för att locka dig tillbaka till ätstörningen. Människor tillbringar ofta oräkneliga timmar med att oroa sig för egenskaperna hos viktökning. Vissa dyker in i ätstörningsbeteenden helt enkelt som ett sätt att hantera situationen. Även inom en 24-timmars behandlingsmiljö är det möjligt att använda ätstörningens ”regler” om mängder och typer av mat för att utveckla en känsla av ”trygghet” eller för att bromsa viktökningsprocessen. Andra skapar regler för att tillämpa på viktuppgången och väljer kaloririka livsmedel för att påskynda processen eller föredrar efterrätter som inte längre är förbjudna. De minst ätstörda reaktionerna på denna fas är att välja livsmedel som man tycker om, utmana rädslorna för vissa livsmedel och alltid sträva efter att avstå från att kontrollera processen. Alldeles för mycket utrymme i hjärnan kan ägnas åt ”tänk om” när en rädsla för osäkerhet råder. Att vara öppen för information från kliniker om återmatningsprocessen kan också hjälpa en att sätta saker och ting i ett sammanhang och samtidigt vara lugnande om att obehag är förväntat. Att tolerera osäkerheten blir därmed ett mycket viktigt verktyg för återhämtning.

Fas 3: Ett ljus i slutet av tunneln?

Fysiskt:

Många oroar sig för att utveckla en ”mage för att äta upp”. Det finns ingen klinisk definition av en ”refeeding belly”. Många oroar sig ofta för att de ska se gravida ut eller ha ett bukomfång över en ”normal” eller tolerabel nivå. Ibland är det omöjligt att undvika obehag i buken. Efter en normalstor måltid kan man ofta känna en åtstramning i byxorna när buken expanderar för att rymma den mat man just ätit. Med måltidsplaner som är utformade för viktökning ökar ofta denna upplevelse. Dessutom produceras extra avföring eller urin från nedbrytningen av maten och omvandlingen till energi, vilket skapar mer massa i tarmarna.

Forskning visar att viktökning ofta sker först i buken innan den sker i ben och armar. Denna anpassningsprocess sker för att kroppsfettet ska skydda och separera vitala organ. På grund av den första viktökningen i buken kan man få en upplevelse av att känna sig ”oproportionerlig” eftersom armar och ben ännu inte hunnit komma ikapp. I forskningsstudier kan skillnaden mellan bukomfånget hos en person som nyligen återfått sin vikt jämfört med en ålder/vikt/längd-matchad kontroll vara bara en byxstorlek i båda riktningarna. Ett år efter viktåterställning finns det ingen statistisk skillnad mellan formerna hos personer som återställt sin vikt och de som aldrig haft en ätstörning. Det är mycket sällsynt att man verkligen har en buk som ser ut som om man är gravid i ett sent skede av graviditeten. Faktorer som minskar risken för oproportionerlig viktökning i buken är bland annat: regelbundna menstruationer eller kortare tid av amenorré (mindre än 1 år), tidigt ingripande och förebyggande av återfall.

Appetit:

Till slutet av viktökningsfasen kan personer som har en måltidsplan med höga kalorier (t.ex. >3 500 kalorier per dag) uppleva färre episoder av hunger och känna sig mätta innan de ens har börjat äta. Återigen är detta både en adaptiv och naturlig reaktion på överutfodring. Kroppen upprättar på sätt och vis en kontrollpunkt från de hormonsystem som reglerar aptit och kroppsvikt. Detta kan ofta vara ännu mer uttalat i en 24-timmarsbehandlingsmiljö där matmängderna är konsekventa och mer kaloririka än i öppenvårdsbehandling. Att uppleva en förändring i aptiten kan motsäga uppfattningen att din kropp är ”trasig” och inte vet hur den ska hålla en lämplig vikt.

I öppenvårdsmiljöer kan viktökningen avta lite när man närmar sig en hälsosam vikt. Det är viktigt att skilja på att en hälsosam vikt definieras på olika sätt (baserat på flera faktorer) för varje individ, och är inte bara ett BMI på 18,5 kg/m2. Faktum är att mer än 85 % av de kvinnor som återhämtar sig från en ätstörning måste ha ett BMI på 20 kg/m2 eller högre för att få full kroppsfunktion och normala aptitsignaler. Personer som har skrivits ut från ett program med ett BMI under 20 kg/m2 och som har fått höra att de kan behålla den vikten, upptäcker ofta att deras kroppar har andra idéer. Detta ska inte ses som att kroppen ”lurar” en att gå upp i vikt. Det är snarare så att man försöker ”lura” kroppen att bibehålla en låg vikt.

Hållning:

Att sluta gå upp i vikt kan komma som en lättnad eller kännas som en förlust. Personer som närmar sig det här stadiet rapporterar ofta att de känner sig ledsna (eller till och med arga) över att ”matfesten” är över. Ofta förbises det faktum att många människor som återhämtar sig från ätstörningar faktiskt tycker om mat. I detta skede kan normala mängder mat verka små. Allteftersom man fortsätter att återhämta sig normaliseras detta.

Många människor rapporterar att de känner stor lättnad när de närmar sig eller uppnår en hälsosam vikt. Sällan är det så illa som de förväntade sig att det skulle vara. Ätstörningen livnär sig på uppblåsta rädslor för det okända. Kroppsbilden kommer att variera dramatiskt eftersom detta är en viktig övergångsfas i behandlingen. Livets osäkerhet återspeglas i denna instabila kroppsuppfattning. Ofta rapporterar människor att de känner att de borde vara ”klara” med behandlingen vid denna tidpunkt, men på många sätt har processen bara börjat. (Därav frågetecknet i rubriken till detta avsnitt – Ljus i slutet av tunneln?).

Fas 4: In i det stora öppna havet

Fysiskt:

När en person har en hälsosam vikt och har anpassat sitt intag för att stödja bibehållandet av den vikten, antar han/hon ibland i förtid att den fysiska läkningsprocessen är över. Forskning visar att det faktiskt kan ta upp till 12 månader för kroppen att läka helt och hållet från undernäring. Vid denna tidpunkt är merparten av arbetet med att återställa vätsketillförseln slutfört. Även om du har skapat mager kroppsmassa kanske du inte ser ”tonad” ut (en eufemism för ätstörningar för att se ”smal” eller ”bra” ut). Kom ihåg att det vid ungefär ett års utgång inte finns någon skillnad i form mellan en viktåterställd kropp och en person som aldrig har haft en ätstörning. De flesta rapporterar en ”omfördelning” av vikten inom sex månader, även om många rapporterar att de börjar känna sig mer bekväma inom några veckor. Det bör noteras att den magra kroppsmassa som skapas eller repareras utgörs av viktiga skelettmuskler för grundläggande rörelser och inte de för idrottsprestationer. Den magra kroppsmassan omfattar även ökningar av organvävnad.

Då den fysiska återhämtningen inte är fullständig kan ämnesomsättningen förbli förhöjd i många månader. Människor fortsätter ofta att räkna kalorier eller jämföra sitt intag med andra, men det är aldrig en rättvis jämförelse. I detta skede kommer man att behöva mer mat än om man hade samma vikt, längd och ålder men aldrig haft en ätstörning. Till exempel kan en kvinna på 150 pund behöva 2 700 till 4 000 kalorier per dag för att bibehålla full kroppsfunktion och vikt efter viktåterställning. Man skulle kunna hålla vikten på färre kalorier, men det skulle innebära att man börjar offra kritiska funktioner som matsmältning, reproduktion och hjärtstyrka, samt att den fysiska och psykologiska återhämtningen hämmas.

Appentit:

Hungerkänslor kanske fortfarande inte är begripliga. Många vill snabbt hoppa över till intuitivt ätande och överge sin måltidsplan. Att nå en hälsosam vikt är inte slutet på processen. Det är viktigt att fortsätta att följa en grundläggande måltidsplan och arbeta med ett team för att införliva information om hunger- och mättnadssignaler. Du bör alltid lägga till om du är fysiskt hungrig, eftersom ämnesomsättningen förblir förhöjd i upp till ett år. Du kan arbeta med att skilja på fysisk och psykologisk hunger, men vet att man alltid ska fela på sidan av lite mer än lite mindre. Kliniker förespråkar att man ska se hur mycket mat man kan äta och behålla vikten, inte hur lite man behöver. Den enda ”falska hunger” som människor upplever tenderar att vara läkemedelsrelaterad, så det blir viktigt att prata med förskrivare om det finns tvivel kring att lita på fysisk hunger.

Att känna sig fysiskt mätt eller överfull ibland är inte ett misslyckande. Viktökningsprocessen har gett kunskap om vad som krävs för att verkligen gå upp i vikt över tid. Att ha en dag av mättnad eller mättnad efter en måltid översätts inte till viktökning. Det viktigaste målet för den här fasen av återhämtningen är att minska intensiteten i din reaktion på mättnad, upplevd viktökning, faktisk viktökning och oro för hunger. Att lära sig att göra små justeringar med god avsikt blir viktigt när du tycker att du har ätit för mycket eller för lite mat. Detta är alltid en känslig balans eftersom ätstörningen ofta kan leda till att man överkorrigerar antingen genom att begränsa sig eller äta sig mätt, samt att man över- och underskattar.

Att ha konsekventa signaler om hunger och mättnad hjälper till att bryta myten om att hunger är förknippat med viktnedgång och att mättnad är förknippat med viktökning.

Attityd:

Fysisk upplevelse fortsätter ofta att vara varierande. Varje dag kan kännas som att du vänder dig bort från din identitet. Val kan verka kontraintuitiva, även om du intuitivt vet att du har kunnat föda dig själv vid vissa tillfällen tidigare i livet. Du längtar ofta efter att vara ”normal” och sörjer samtidigt förlusten av en självkänsla. Även om andra ser din kropp som frisk och ditt matmönster som adekvat kämpar du fortfarande dagligen mot tankar och behov. Till och med männen i Ancel Keys svältstudie tog ungefär sex månader efter att ha återställt vikt och intag för att börja ”känna sig normala” när det gäller mat. Att sätta ord på sina kognitiva och känslomässiga upplevelser är en viktig utgångspunkt för att få bekräftelse från andra samt avgörande för att förhindra att man återgår till att fokusera på kroppen eller beteenden för att uttrycka ångest.

Rekonvalescens sker ett litet val i taget. Du omdefinierar ”bra” och ”dåliga” dagar. Du reparerar en cell i taget. Långsamt försvinner tankarna eftersom du slutar reagera på dem. Det finns korta stunder av respit. Du sätter ihop längre sträckor av hopp och frihet från ätstörningens börda. Precis som ingen kan säga exakt vilken dag din kropp återhämtar sig, vet ingen exakt när ditt sinne återhämtar sig. På båda arenorna är signalerna om tillfrisknande subtila och ofta obeaktade eftersom de verkar ske på de mest obekväma sätten.

Om författarna –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie tog sin examen i näringslära från West Chester University i Pennsylvania och avslutade sin dietistpraktik vid Brigham and Women’s Hospital i Boston. Hon har också en examen i historia och journalistik från University of Michigan. Jaimie har arbetat på Klarman Eating Disorder Center vid McLean Hospital i Belmont, Massachusetts, i 8 år. Sedan dess har hon tillhandahållit kosttjänster i öppenvård för personer som kämpar med ätstörningar eller medicinska problem. Hon har lett grupper om hälsosamma matvanor i skolor, öppenvårdsgrupper för ätstörningar, föreläst i Boston Universitys sjuksköterskeprogram, hjälpt till att utveckla matprogram på sjukhus och talat med sportlag i gymnasieskolor om lämplig bränsletillförsel.

David Alperovitz, Psy.D.

Dr. Alperovitz har tagit sin doktorsexamen i klinisk psykologi vid Massachusetts School of Professional Psychology. Han har genomgått en fördoktorsutbildning vid Tufts University och ett postdoktoralt stipendium i psykologi för behandling av trauma och dissociativa störningar vid McLean Hospital samt ett kliniskt stipendium vid avdelningen för psykiatri vid Harvard Medical School. Dr Alperovitz har en anställning som lärare i psykologi vid Harvard Medical School. Han har över 20 års erfarenhet av att arbeta på McLean Hospital främst med personer med ätstörningar, traumahistorier och dissociativa symtom. Dr Alperovitz har haft en privat praktik där han har behandlat ungdomar och vuxna i över 15 år. Dr Alperovitz har de senaste 5 åren arbetat på Klarman Eating Disorders Center vid McLean Hospital.