Kliniker
Difteri är en akut bakteriesjukdom som orsakas av toxinproducerande stammar av Corynebacterium diphtheriae. Infektion kan resultera i respiratorisk eller kutan sjukdom. Två andra Corynebacterium-arter (C. ulcerans och C. pseudotuberculosis) kan producera difteritoxin; båda arterna är zoonotiska. Toxinproducerande C. ulcerans kan orsaka klassisk respiratorisk difteriliknande sjukdom hos människor, men spridning från person till person har inte dokumenterats.
Non-toxinproducerande stammar av C. diphtheriae kan också orsaka sjukdom. Den är i allmänhet mindre allvarlig och kan möjligen orsaka ett lätt halsont och, sällan, en membranös faryngit. Invasiv sjukdom, inklusive bakteriemi och endokardit, har rapporterats för icke-toxinproducerande stammar av C. diphtheriae.
Vaccination ger ett starkt skydd mot sjukdom orsakad av toxinproducerande stammar, men förhindrar inte bärarskap av C. diphtheriae. diphtheriae, oavsett toxinproduktionsstatus.
Corynebacterium diphtheriae
C. diphtheriae är en aerob gram-positiv bacill. Toxinproduktion (toxigenicitet) sker endast när bacillen själv infekteras (lysogeniseras) av ett specifikt virus (bakteriofag) som bär på den genetiska informationen för toxinet (tox-genen).
Överföring
Överföring sker oftast från person till person via luftvägarna. I sällsynta fall kan överföring ske från hudskador eller föremål som smutsats ner med utsläpp från skador från infekterade personer (fomiter).
Kliniska kännetecken
En kliniker palperar efter lymfadenopati.
Inkubationstiden för difteri är vanligen 2-5 dagar (intervall: 1-10 dagar). Difteri kan drabba nästan alla slemhinnor. För kliniska ändamål är det lämpligt att klassificera difteri i typ av manifestation, beroende på sjukdomsstället:
- Respiratorisk difteri
- Nasal difteri
- Pharyngeal och tonsillär difteri
- Laryngeal difteri
- Kutant difteri
Respiratorisk difteri har ett gradvis insättande och kännetecknas av:
- Mild feber
- Smärtor i halsen
- Svårt att svälja
- Malaise
- Appetitlöshet
- Håruppstötning (om den Larynx är involverat)
Kännetecknet för respiratorisk difteri är ett pseudomembran som uppträder inom 2-3 dagar efter insjuknandet över tonsillernas slemhinna, svalget, struphuvudet eller näsan och som kan sträcka sig in i luftstrupen. Dödlig luftvägsobstruktion kan uppstå om pseudomembranet sträcker sig in i larynx eller luftstrupe eller om en bit av det lossnar.
Kutant difteri kan uppträda som ett fjällande utslag eller som sår med tydligt avgränsade kanter och membran, men alla kroniska hudskador kan hysa C. diphtheriae tillsammans med andra organismer. De systemiska komplikationerna av kutan difteri med toxigena stammar verkar vara mindre än från andra platser.
När C. diphtheriae identifieras är det av avgörande betydelse att statliga och lokala folkhälsolaboratorier skickar in prover eller isolat till CDC för bekräftande testning så att lämpliga folkhälsoåtgärder kan vidtas. CDC:s kikhosta- och difterilaboratorium är för närvarande det enda laboratorium i USA som utför Elek-testet.
Diagnostiska tester och differentialdiagnoser
Diagnosen difteri bekräftas genom att man isolerar C. diphtheriae och testar isolatet för toxinproduktion med hjälp av Elek-testet, en in vitro-immunoprecipitations- (immunodiffusions-) analys. Andra tester, t.ex. polymeraskedjereaktion (PCR) och MALDI-TOF-masspektrometri (matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry), kan identifiera C. diphtheriae. När dessa tester används ensamma bekräftar de dock inte toxinproduktion och betraktas som kompletterande.
Prover för odling bör tas från näsan och orofarynx, eller någon slemhinne- eller hudlesion. Om möjligt bör material tas från under membranet (om det finns) eller en del av själva membranet. Det är mer sannolikt att proverna är kulturpositiva om de tas fram innan patienten får antibiotikabehandling.
Respiratorisk difteri är ovanligt i USA. Infektion med andra patogener kan resultera i en liknande klinisk presentation som difteri; testning för andra patogener bör övervägas. Patogener inkluderar grupp A beta-hemolytiska streptokocker, Staphylococcus aureus, Candida albicans och virus som Epstein-Barr, cytomegalovirus, adenovirus och herpes.
Medicinsk behandling
Diagnosen av respiratorisk difteri ställs vanligen på grundval av den kliniska presentationen, eftersom det är absolut nödvändigt att snabbt påbörja presumtiv behandling. Efter att ha ställt den preliminära kliniska diagnosen ska man ta lämpliga kliniska prover och påbörja antitoxin- och antibiotikabehandling. Andningsstöd och underhåll av luftvägarna kan behövas.
Även om sjukdomen vanligtvis inte är smittsam 48 timmar efter att antibiotikabehandlingen har påbörjats, bör man bibehålla försiktighetsåtgärder mot droppar tills difteri-patienten har avslutat antibiotikabehandlingen och är odlingsnegativ. Dokumentera eliminering av organismen genom att erhålla två på varandra följande negativa kulturer med 24 timmars mellanrum när antibiotikabehandlingen är avslutad.
Behandling av kutan difteri med antibiotika är vanligen tillräcklig och antitoxin behövs vanligen inte.
Difterisjukdom ger kanske inte immunitet. Personer som återhämtar sig från difteri bör påbörja eller fullfölja aktiv immunisering med difteritoxoid under konvalescensen om de inte är helt uppdaterade med vaccination.
Difteriantitoxin
I USA kan kliniker på begäran få difteriantitoxin från CDC. Läs mer om difteri antitoxin och hur man beställer det.
Antibiotika
De rekommenderade antibiotika för respiratorisk eller kutan difteri är antingen erytromycin eller penicillin.
Komplikationer
De flesta komplikationer av respiratorisk difteri, inklusive dödsfall, kan hänföras till effekter av toxinet. De vanligaste komplikationerna av respiratorisk difteri är myokardit och neurit. Andra komplikationer är otitis media och respiratorisk insufficiens på grund av luftvägsobstruktion, särskilt hos spädbarn.
Den totala dödligheten för difteri är 5-10 %, med högre dödlighet (upp till 20 %) bland personer yngre än 5 år och äldre än 40 år.
Kutant difteriinfektion leder sällan till allvarlig sjukdom.
Förebyggande åtgärder
Statliga eller lokala hälsovårdsavdelningar genomför en kontaktutredning för alla misstänkta respiratoriska och icke-respiratoriska difterifall. Denna utredning bör omfatta:
- Inhämtning av näs- och halsodlingar
- Insamling av preliminär epidemiologisk och klinisk information
- Identifiering av nära kontakter
Nära kontakter till difteripatienter är bl.a. följande:
- Alla hushållsmedlemmar
- Personer med en historia av vanemässig, nära kontakt med patienten
- Personer som direkt exponerats för sekret från patientens misstänkta infektionsställe
Hanteringen av nära kontakter bör innefatta övervakning av eventuell respiratorisk eller kutan difteri i 7 till 10 dagar från den senaste exponeringen av difteripatienten och erhållande av odlingar av näsor och svalg för C. diphtheriae. Nära kontakter bör också få erytromycin. Om hälsovårdsavdelningen inte kan upprätthålla övervakningen av nära kontakter bör de nära kontakterna få bensathinpenicillin för att uppfylla kraven. Hälsovårdsavdelningen bör också uppmana nära kontakter att få en difteritoxoidbooster, lämplig för åldern, om de inte är uppdaterade med difterivaccination.
Nära kontakter med kutan difteri bör behandlas enligt beskrivningen ovan, men om stammen visar sig vara icke-toxigen kan hälsovårdsavdelningen avbryta undersökningen av kontakterna.
Övervakning
Det nationella övervakningssystemet för anmälningspliktiga sjukdomar (National Notifierable Diseases Surveillance System) utför nationell övervakning av difteri. CDC identifierar också fall genom förfrågningar om difteri antitoxin (DAT); sedan 1997 är DAT tillgängligt för amerikansk sjukvårdspersonal endast genom CDC.