Keratoconjunctivitis Sicca, allmänt känd som ”torra ögon”, är ett tillstånd där djuret inte producerar tillräckligt med tårar och därmed inte kan smörja ögonen tillräckligt.

Detta tillstånd kan vara mycket obekvämt för patienten, predisponera dem för sår på hornhinnan samt skador på hornhinnan och orsaka försämrad syn. Kliniska tecken på KCS är bland annat ett tjockt, ”repigt” slemutflöde, skelning, tråkigt utseende på hornhinnan, rodnad och kan ibland påverka näsborren vilket resulterar i xeromykteri eller ”torr näsborre”. KCS förbises ofta som en infektion på grund av det tjocka slemflödet, så det är viktigt att boka in en omfattande oftalmisk undersökning. Förstå att om ditt husdjur får diagnosen KCS är det mycket troligt att det kommer att behöva kontinuerlig aktuell medicinsk behandling under resten av sitt liv. Dessa mediciner kan omfatta tårstimulerande medel, antiinflammatoriska mediciner och/eller konstgjorda tårar av hög kvalitet för att förbättra komforten. Om det lämnas obehandlat är det möjligt att ditt husdjur kan förlora all funktionell syn, så vi rekommenderar starkt regelbundna oftalmiska undersökningar för att bibehålla bekväma, kosmetiska och visuella ögon för ditt sällskapsdjur.

Mer resurser:

American College of Veterinary Ophthalmologists: Mer information om KCS

Takrolimus för behandling av Keratoconjunctivitis Sicca (torra ögon)

Steve Dugan, DVM, MS, Diplomate of the ACVO

Keratoconjunctivitis sicca (KCS eller torra ögon) är ett vanligt problem hos hundar som vanligtvis orsakar konjunktival inflammation, keratit i samband med kärlinfiltration, fibros och pigmentavlagring i hornhinnan, obehag och slemmigt flytningar. Lymfocytär infiltration av lacrimalkörtelns acini och kanaler har dokumenterats som ett kännetecken för KCS. Även om topikalt ciklosporin A (CsA) är godkänt för användning, väldokumenterat effektivt och för närvarande den bästa behandlingen för hundar med immunmedierad KCS, börjar andra liknande läkemedel dyka upp som effektiva terapeutiska alternativ.

I majoriteten av KCS-fallen identifieras inte någon underliggande etiologi, och i dessa fall tror man att det är ett immunmedierat fenomen som skapar inflammation och förstörelse av de tårformiga körtlarna. Vid immunmedierad träckkörtelsjukdom spelar balansen mellan T-suppressor- och T-helper-celler en viktig roll för regleringen av träckkörteln. Normalt dominerar T-suppressorcellerna, men vid immunmedierad KCS blir T-hjälparcellerna de dominerande T-lymfocyterna. Man tror att CsA, genom att hämma T-helperceller vid KCS, gör det möjligt för T-suppressorcellerna att upprätthålla en normal tårfunktion.

CsA är ett derivat av svampen Tolypocladium inflatum medan tacrolimus är ett makrolidantibiotikum som produceras av Streptomyces tsukubaensis. Både CsA och takrolimus är T-cellsaktiveringshämmare som ursprungligen utvecklades för systemisk användning för att förhindra avstötning av transplantat efter organtransplantation. Verkningsmekanismen för CsA och takrolimus är likartad i det avseendet att T-cellernas proliferation och aktivering förändras genom hämning av interleukin-2 (IL-2)-genuttrycket i CD 4+-hjälperlymfocyter. Blockering av IL-2 transkriptionen leder till försämrad T-helper- och T-cytotoxisk proliferation. Förutom minskad frisättning av IL-2 från lymfocyter interfererar dessa läkemedel med IL-2-receptorer på lymfocytytytor. CsA och takrolimus har också rapporterats minska eosinofilproduktionen, blockera mastcellsdegranulering och undertrycka tumörnekrosfaktorceller. Ytterligare terapeutiska effekter kan uppnås genom CsA och tacrolimus antiinflammatoriska effekter, stimulerande effekt på tårkörtlarna, proliferativ effekt på mucinproducerande konjunktivala gobletceller och hämmande effekt på apoptos av tårceller. Trots liknande verkningsmekanismer mellan CsA och takrolimus har takrolimus visat sig vara 10 till 100 gånger mer potent än CsA i sin förmåga att hämma cytotoxiska T-lymfocyter och produktion av IL-2, IL-3 och gammainterferon in vitro.

Två kliniska studier har visat att takrolimus är lika effektivt vid behandling av KCS hos hundar som lokalt administrerat CsA. Dessutom var takrolimus också effektivt hos vissa hundar där behandling med CsA hade misslyckats. I den första studien som rapporterades av Chambers et al. 2002 instillerades 0,02 % takrolimus i olja eller salva BID i 50 ögon som drabbats av KCS hos 26 hundar. Signifikant förbättring av de kliniska tecknen noterades i 48 av 50 ögon (96 %) och resultaten av Schirmers tårtest förbättrades i 46 av 50 ögon (92 %). I den andra studien som rapporterades av Berdoulay et al. 2005 instillerades 0,02 % tacrolimus i vattensuspension BID i 164 ögon hos 105 hundar och visade att aktuellt tacrolimus är ett lovande alternativ till aktuellt CsA för behandling av KCS och kan vara fördelaktigt hos patienter som inte svarar optimalt på aktuellt CsA. Alla hundar som tidigare diagnostiserats med KCS och kontrollerats med topisk CsA övergick framgångsrikt till tacrolimusbehandling. Dessutom svarade 51 % av de hundar som svarade dåligt på tidigare CsA-behandling positivt på topikalt takrolimus, vilket kan ha varit en återspegling av skillnader i biotillgänglighet hos läkemedlen.

Topiskt CsA har rapporterats förbättra tårproduktionen hos 71-86 % av hundar med KCS. I den studie som rapporterades av Berdoulay et al. behandlades 83 % av hundarna med förmodad immunmedierad KCS framgångsrikt med topikalt 0,02 % tacrolimus baserat på en ökning av tårproduktionen med > 5 mm/min. I studien av Berdoulay et al drogs således slutsatsen att aktuellt takrolimus kan utgöra en alternativ behandling för hundars KCS-patienter som får CsA när irritation förhindrar användningen av CsA (den primära biverkningen av topisk CsA-administrering är okulär irritation) eller när det finns ett otillräckligt svar på CsA. Dessutom kan en kombination av takrolimus och CsA i fall som är refraktära mot var och en av dem som administreras ensamma bidra till att förbättra det totala svaret eftersom takrolimus har visat sig fungera synergistiskt med CsA när det gäller att undertrycka spridningen av T-celler in vitro.

Takrolimusdoser på 0,03% till 0,03%.02 % i vatten- eller oljebaserade suspensioner samt salvaformuleringar finns tillgängliga via många apotek i USA. Eftersom takrolimus har visat sig vara framgångsrikt vid behandling av KCS hos hundar, förskrivs det allt oftare av veterinära oftalmologer. Det finns dock för närvarande mycket anekdotisk klinisk information som stöder tacrolimus effektivitet som likvärdig eller överlägsen CsA, och det behövs ytterligare evidensbaserad forskning. Dessutom har den höga toxiciteten vid systemisk administrering uteslutit användningen av takrolimus hos hundar i de flesta situationer inom veterinärmedicinen, och nyligen har farhågor om den karcinogena potentialen hos takrolimus som appliceras på huden väckts. Därför anser jag att vi är skyldiga att börja behandla förmodat immunmedierat KCS hos hundar med CsA, eftersom det är godkänt för användning och en uppsjö av data har visat att det är säkert och vanligtvis effektivt. Om patienten inte svarar på ett positivt eller adekvat sätt efter ett behandlingsförsök med CsA i 6 till 12 veckor kan det vara indicerat att inleda behandling med takrolimus.

Pimecrolimus, ett nytt askomycinderivat, stör också selektivt aktiveringen av T-celler och mastceller och hämmar produktionen av inflammatoriska cytokiner. En nyligen publicerad preliminär rapport av Nell et al 2005 visade att 1 % pimecrolimus i majsolja som instillerades TID till åtta hundar med KCS gav en positiv ökning av tårproduktionen hos sex av åtta (75 %) hundar. Teoretiskt sett kan pimecrolimus i jämförelse med CsA anses vara överlägset på grund av dess inneboende högre potens och ökade vävnadspermeabilitet på grund av dess lägre molekylvikt (811 pimecrolimus jämfört med 1202 CsA). Liksom för takrolimus har dock farhågor om den karcinogena potentialen hos pimecrolimus nyligen väckts.

1. Berdoulay A, English RV, Nadelstein B. Effect of topical 0.02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet Ophthal 2005; 8: 225-232.
2. Regnier A. Clinical pharmacology and therapeutics. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 339-340.
3. Giuliano EA, Moore CP. Sjukdomar och kirurgi i det lacrimala sekretoriska systemet. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 633-661.
4. Nell B, Walde I, Billich A, Vit P, Meingassner JG. Effekten av aktuellt pimecrolimus på keratoconjunctivitis sicca och kronisk ytlig keratit hos hundar: resultat från en explorativ studie. Vet Ophthal 2005; 8: 39-46.
5. Chambers L, Fischer C, McCalla T, Parshall C, Slatter D, Yakley Wm. Topical tacrolimus in treatment of canine keratoconjunctivitis sicca: a multi-center preliminary clinical trial (poster). 33rd Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, 2002.