En 45-årig spansktalande manlig läkare, icke-rökare, presenterade sig med förlamande, icke-erosiv, seropositiv, symmetrisk polyartikulär artrit som involverade hans handleder, händer, armbågar, knän och fötter. Resultaten omfattade en erytrocytsedimentationshastighet (ESR) på 114 mm/h (normal, lägre än 23 mm/h) och ett svagt positivt resultat av antikroppar mot anticyklisk citrullinerad peptid. Patienten hade en historia av migrän och tinnitus. Han hade en tidigare diagnos av serös otit media med medelöra och mastoidutgjutningar på datortomografi; han svarade initialt på antibiotika- och kortikosteroidbehandling.

Diagnosen reumatoid artrit (RA) ställdes och patienten behandlades med oralt metotrexat och självinjicerat etanercept. Hans inflammatoriska artrit med handikappande muskuloskeletala symtom försvann. Men trots en snabb nedtrappning av lågdos prednison tidigt i sjukdomsförloppet fortsatte patienten att själv skriva ut olika doser kortikosteroider för förvärrad huvudvärk och tinnitus; alla symtom lindrades.

Patienten återvände till kliniken och rapporterade återkommande ögonsmärta; suddig syn; högersidig och pulserande ansiktssmärta i V2- och V3-distributionerna; bihåleinflammationsliknande tryck; och seröst örondränage med hörselnedsättning, tinnitus och svindel. Den fysiska undersökningen visade att det fanns ömhet i bihålorna med serös dränering, ingen lymfadenopati, normala lungljud, ingen ömhet i hårbotten eller synovit och normal styrka. Nailfold capillaroscopy visade oregelbundet snirkliga kapillärer men utan dropout eller dilaterade slingor. Patientens cerebrospinalvätska (CSF) visade lymfocytos och normala glukos- och proteinnivåer. Röntgenbilder från bröstkorgen och urinanalyser var normala. Serummätning av antineutrofa cytoplasmatiska antikroppar (c-ANCA) visade en nivå av antiproteinas 3 (anti-PR3) antikroppar på 86 U/mL och negativa resultat för antimyeloperoxidasantikroppar.

Gadoliniumförstärkta koronala (överst, vänster och höger) och axiala (nederst, vänster och höger) T1-viktade MRT-skanningar av patientens huvud erhölls.

Vad är din diagnos?
(Hitta svaret på nästa sida.)

De gadoliniumförstärkta koronala och axiella T1-viktade bilderna visar omfattningen av diffus dural förtjockning längs falx cerebri runt den högra loben och som sträcker sig genom tentorium cerebelli bilateralt. Dessa fynd tillsammans med patientens kliniska manifestationer är förenliga med hypertrofisk pachymeningit.

En sällsynt manifestation som är förknippad med flera reumatologiska sjukdomar, pachymeningit kännetecknas av kronisk, inflammatorisk förtjockning av dura. Pia och arachnoid är också involverade, vilket skapar ett tjockt membran som hålls samman av fibrösa adhesioner.1

De kliniska dragen av pachymeningit inkluderar huvudvärk, synförlust, diplopi, papillödem, involvering av kranialnerver, ataxi och kramper. ESR kan vara förhöjd, med förhöjda proteinnivåer och lymfocytos i CSF.2

Differentialdiagnosen för pachymeningit är bred, inklusive hematologisk sjukdom, infektion, migrän, malignitet och iatrogen läkemedelsinducerad sjukdom. Med tanke på patientens serologiska testresultat i samband med en akut inflammatorisk symmetrisk polyartikulär artrit och pachymeningit var de 2 ledande diagnoserna RA och Wegener granulomatos (WG).

Tjugo fall av reumatoid pachymeningit har rapporterats, och de har typiskt sett varit förknippade med långvarig sjukdom; seropositivitet; erosiva, extraartikulära drag; och reumatoida noduli i dura.3 I samtliga fall var reumatoidfaktor och ESR förhöjda. Den typiska presentationen innefattade involvering av kranialnerver eller huvudvärk. Reumatoida noduli i dura hittades i alla obduktionsdiagnoser, men endast sällan vid duralbiopsi; om de fanns var de synliga på MRT.

Pachymeningit finns hos upp till 7 % av patienter som har WG.4 Typiskt är att det finns en manlig dominans, med begränsad involvering och endast 6 månaders aktiv sjukdom före diagnosen. Den kliniska presentationen är kronisk huvudvärk vid icke-fokal fysisk undersökning. Både positiva MRT-fynd och positiva resultat av duralbiopsi är 100 % känsliga för diagnos. WG och RA kan samexistera, även om den situationen endast har beskrivits i 6 fall från 1966 till 2003.5

Biopsi av vår patients dura visade perivaskulär lymfoplasmacytisk infiltration och granulomatös inflammation åtföljd av leukocytoklastiskt skräp och nekros (fotomikrografer, hematoxylin- och eosinfärgningar) som var mest överensstämmande med en vaskulit i små kärl. Den enda primära systemiska vaskulit med en extravaskulär inflammatorisk komponent är WG. Nya uppgifter visar att det inom de granulomatösa lesionerna vid WG finns tecken på lymfatiska folliklar som kan leda till förhöjda nivåer av inflammatoriska markörer, t.ex. anti-PR3.6 Med tanke på biopsiresultaten och patientens presentation, sjukdomens varaktighet i samband med kronisk huvudvärk som reagerar på kortikosteroider och förhöjda nivåer av anti-PR3-antikroppar var vår slutliga diagnos WG med pachymeningit.

Vår patient fick en induktionsbehandling som innefattade en 3-månaders kur med oral cyklofosfamid med högdoskortikosteroider som trappades av långsamt. Daglig trimetoprim/sulfametoxazol i enkel styrka gavs också.

Med denna behandling rapporterade patienten att hans symtom försvann, inklusive huvudvärk; hans ESR var 17 mm/h och hans c-ANCA-nivå var lägre än 6 U/mL. Patienten har förblivit stabil på en underhållsbehandling med metotrexat, 25 mg/vecka, injicerat subkutant.

Detta fall presenterades av Jefferson Roberts, MD, en behandlande reumatolog vid Walter Reed Army Medical Center i Washington, DC, och Alana Wade, en tredjeårig läkarstudent vid Uniformed Services University of Health Sciences i Bethesda, Maryland.

1. Ropper AH, Samuels MA. Störningar i cerebrospinalvätskan och dess cirkulation, inklusive hydrocefalus, pseudotumor cerebri och lågtryckssyndrom. I: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Reumatisk pachymeningit med vänstersidig svaghet. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeal involvering i Wegeners granulomatos är associerad med lokaliserad sjukdom. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegeners granulomatos hos patienter med reumatoid artrit. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Germinalcentrumliknande strukturer i Wegeners granulom: morfologisk grund för autoimmunitet? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.