När patienter upplever intensiv smärta, en brännande känsla, stramhet och/eller domningar i nedre extremiteterna under träning, och smärtan vanligtvis försvinner snabbt när patienterna slutar med aktiviteten, kan det röra sig om ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom (ECS). ECS är säkerligen ett av de mer förvirrande tillstånden eftersom det kan vara svårt att skilja mellan de olika smärtorna i benen.
Parestesi mot det främre benet, fotleden eller mellan första och andra metatarsalen tyder på att det främre benets kompartment är involverat. Dessutom innebär svaghet i fotledens dorsalflexion eller en fallande fot också att det främre kompartmentet är involverat. Om man finner parasthesi i fotvalvet eller i fotens plantaravsnitt är detta förknippat med djupt bakre benkompartment. Oftast är det dock inte uppenbart att det finns någon domningar. Ungefär 80 procent av ECS-fallen involverar båda benen.1
Andra fysiska fynd kan inkludera milda ödem, muskelbristningar över det involverade kompartmentet och muskelsvaghet i det specifika kompartmentet.
Flera studier har gjorts för att förstå patofysiologin för ECS. Mubarak studerade akut kompartmentsyndrom och drog slutsatsen att blodflödet genom de intrakompartmentala kapillärerna (kapillär ischemi) hindras, men blodflödet fortsätter till större artärer och vener med palpabla pulser distalt.2 Omfattningen av kapillär ischemi vid ECS är okänd.
I en senare studie som utfördes med magnetresonanstomografi fann forskarna att ECS inte har något att göra med ischemi, utan att det i själva verket beror på ett ökat vätskegängsel (vatten) i muskelkompartmentet.3 Detta kan äventyra eller försämra muskelns eller nervens funktion inom ett stramt och trångt fascialt hölje.
Mina personliga observationer genom kliniska och kirurgiska ingrepp är att vissa individer är genetiskt predisponerade på grund av sin anatomiska muskelsammansättning. En person som föds med god muskelutveckling/tonus kan faktiskt få hypertrofiska muskler till följd av upprepad träning. Muskelvolymen kan öka med 20 procent under träning på grund av både ökad kapillär infiltration och ökat blodinnehåll. I slutändan ökar denna intrakompartmentala svullnad trycket inom det inneslutna kompartmentet.
Jag tror att det finns en likhet mellan detta intrakompartmentala tryckproblem i benet och det som förekommer i fall av tarsaltunnelsyndrom. Här finns det ett impingement av en nerv av omgivande hypertrofiska muskler eller vätskor inom det mediala fotledsområdet. Om idrottsutövaren fortsätter att utöva en sport med smärtan kan han eller hon få det nervimpingement och den symtomatiska domningar eller muskelsvaghet som beskrivs ovan.
Detta är bara ett exempel. Det finns andra differentialdiagnoser som du bör överväga när du ser symtom på ECS (se ”Varför ECS-diagnosen ofta missas” på sidan 24).

Essentiella anvisningar om testning för ECS
Det har varit ganska väl etablerat att den mest tillförlitliga metoden för att diagnostisera ECS är att ta intramuskulära kompartmentella tryck. För närvarande använder jag Strykers system för övervakning av intrakompartmentalt tryck.4
När idrottaren/patienten kommer in testar jag det ena benet, förbereder det med povidin-jod-svabbar och markerar områdena för injektion. Idrottaren ska ligga i ryggläge på undersökningsbordet, med knäna böjda så att fotsulan ligger platt på bordet. Genom att ha underbenet upprätt har jag tillgång till alla fack.
För det främre facket ligger injektionsstället halvvägs upp i benet, nära skenbenets laterala sida och direkt över den främre skenbensmuskeln. Markera området och bedöva huden ytligt med 2 % lidokain.
Se till att nollbalansera tryckövervakningssystemet genom att hålla enheten ungefär vinkelrätt mot muskeln och parallellt med undersökningsbordet. Sätt in den sidoportala nålen i den främre tibialmuskeln ungefär en tum djupt och injicera saltlösningen från sprutan i muskelmagen. (När det gäller saltlösningen brukar jag injicera 0,3 cc tills patienten säger att det injicerade stället känns ”fullt”). Registrera sedan baktrycket och läs av monitorn när du har nått ett jämviktstillstånd, vilket inträffar när LCD-avläsningen stannar eller fluktuerar fram och tillbaka några grader mmHg.
Fyll sprutan med saltlösning och upprepa proceduren för det laterala kompartmentet, som du skulle mäta halvvägs upp i benet och precis lateralt till ytan av det palperade fibulabenet. Här mäter du trycket i de peroneala musklerna. För det djupa posteriora facket mäter du det halvvägs upp i benet och håller dig nära skenbenets mediala yta. Sätt in nålen precis medialt och posteriort och håll dig relativt ytligt i den bakre tibialmuskeln.
Mät slutligen det ytliga posteriora kompartmentet, som ligger något längre upp på benet. För in nålen i det mediala eller laterala huvudet av gastrocnemius, beroende på vilken sida som var mest symtomatisk.
Det ytliga bakre kompartmentet är det minst vanliga av kompartmentsyndromen och testning är ofta inte nödvändig. Du finner att det främre kompartmentet är det vanligaste och är ofta närvarande vid lateralt kompartmentsyndrom.

Vad jämförelsetrycksavläsningar kommer att berätta
När du har registrerat trycken ber du patienten att springa antingen på ett löpband eller utomhus tills han eller hon känner av symtomen. Upprepa omedelbart testningen. Gör ytterligare ett test fem minuter efter testet efter träning.
Normala grundtryck före träning bör vara cirka 15 till 20 mmHg. Om trycket efter träning ökar mer än 30 till 45 mmHg anses detta vara patologiskt. Jag har dock noterat att de flesta patienter med ECS har förhöjda tryck över 45 mmHg under testet omedelbart efter träning. Jag bör också påpeka att många patienter har haft ett baslinjetryck på mer än 30 mmHg, vilket i hög grad tyder på ECS. Tänk också på att om mätningarna omedelbart efter träningen är betydligt högre än 45 mmHg behöver du kanske inte göra den sista femminuterstestningen efter träningen.

Uppförande av den korrigerande fasciotomin för ECS
Om du har fastställt ECS-diagnosen och konservativa vårdåtgärder har misslyckats bör du gå vidare till den korrigerande fasciotomin.
Jag föredrar en enda incisionell ansats för både det främre och det laterala kompartmentet. Vanligtvis vill man frigöra båda kompartmenten, även när endast ett kompartment är involverat. Gör ett linjärt longitudinellt snitt som är cirka 15 cm långt mitt på benet mellan skenbenskammen och fibulaskaftet. Fördjupa snittet kraftigt till nivån för den subkutana vävnaden ner till lagret av den överliggande fascianan. Fortsätt att skära in fascian. Vid denna tidpunkt bör du kunna identifiera det främre intramuskulära septum som delar det främre och laterala kompartmentet.
Se till att du identifierar och undviker den ytliga peroneusnerven som ligger i det laterala kompartmentet och som vanligtvis löper längs med det intramuskulära septumet. Använd en lång Metzenbaum-sax och klipp det främre fascia-kompartmentet på ett linjärt longitudinellt sätt. Rikta saxen längs den främre tibialmuskeln ner mot den främre aspekten av den laterala malleolus distalt och proximalt mot patella.
Lås upp det laterala kompartmentet genom att klippa fascian med saxen längs den laterala aspekten av fibulaskaftet. Rikta saxen distalt mot den bakre delen av laterala malleolus och proximalt mot fibulahuvudet. Det är viktigt att visualisera och klippa med saxens spetsar så att du bara frigör fascian och undviker den ytliga peroneusnerven.
När det gäller att frigöra det djupa posteriora kompartmentet rekommenderar jag att man gör ett linjärt longitudinellt snitt cirka 2 cm posteriort till den palperade mediala posteriora marginalen av tibia. Fördjupa sedan snittet ner till fascianivå. Det är viktigt att separera fascian från de subkutana vävnaderna för att kunna identifiera nervus saphenus och venen, som bör befinna sig precis medial-posterior om tibia.
Framdrag de neurovaskulära strukturerna framifrån och klipp fascianan i det djupa posteriora kompartmentet linjärt i längdriktning, genom att rikta saxen distalt mot den posteriora aspekten av den mediala malleolus och proximalt rakt uppåt. Om du vill frigöra även det ytliga bakre kompartmentet ska du frigöra mjukdelarnas soleusbro distalt. Utför sedan fasciotomin mer posteriort och längs med muskeln soleus och rikta den proximalt mot det mediala huvudet på gastrocnemius.
(Under dessa ingrepp bör du identifiera nerverna, inklusive den ytliga peroneusnerven och nervus saphenus, för att se till att de inte är instängda eller ser onormala ut.)
Fortsätt att spola operationsställena med koksaltlösning. Suturera inte fascian. Återförena de subkutana vävnaderna och stäng med 2-0 absorberbar sutur i en enkel avbruten teknik. Utför sedan hudförslutning med en löpande subkutikulär sutur.

I slutsatsen
Använd postoperativa förband tillsammans med ett väl vadderat posteriort skenkklistergips, som bör bäras i tre veckor för att möjliggöra läkning av mjukvävnad. Efter tre veckor deltar patienten i fysisk rehabilitering och går vanligtvis tillbaka till sport inom fem till sex veckor efter operationen. När du väl har ställt den rätta (om än utmanande) diagnosen för ECS kommer du att upptäcka att de kirurgiska resultaten är mycket glädjande.

Dr. Braver (till höger) är certifierad i fot- och fotledskirurgi av American Board of Podiatric Surgery. Han är medlem av American College of Foot and Ankle Surgeons och praktiserar i Englewood, NJ.