av Ros Wood

GnRH-agonister är en grupp läkemedel som har använts för att behandla kvinnor med endometrios i över 20 år. De är modifierade versioner av ett naturligt förekommande hormon som kallas gonadotropinfrisättande hormon, som hjälper till att kontrollera menstruationscykeln.

Alla GnRH-agonister är kemiskt sett mycket lika varandra, men de finns i olika former:

• Tre månaders injektion
• månadlig injektion
• daglig injektion
• nässpray

Namnen, formerna och de rekommenderade doserna för de GnRH-agonister som används vid endometrios visas i tabellen nedan.

När de används i kombination med tilläggsmedicinering (se nedan) är GnRH-agonisterna säkra, effektiva och tolereras i allmänhet väl av de flesta kvinnor .

Hur de fungerar

Alla GnRH-agonister fungerar på exakt samma sätt. När de används kontinuerligt under längre perioder än 2 veckor stoppar de produktionen av östrogen genom en rad mekanismer. Detta berövar endometrialimplantaten östrogen, vilket gör att de blir inaktiva och degenererar.

De flesta kvinnor slutar blöda inom 2 månader efter att behandlingen påbörjats. Vissa kommer dock att uppleva 3-5 dagars vaginal blödning eller spotting cirka 10-14 dagar efter att behandlingen påbörjats.

Du bör märka en förbättring av dina symtom inom 4-8 veckor efter att behandlingen påbörjats, men vissa kvinnor kommer att uppleva en tillfällig försämring av symtomen under de första 2 veckorna. Detta beror på att det tar ett litet tag för kroppen att rensa ut sin hormonproduktion, och under denna fas kommer östrogennivåerna faktiskt att öka och kan därför stimulera sjukdomen tills den stabiliserande effekten av GnRH-agonisten slår in.

Den återgång till ägglossning och menstruation är mycket varierande. De flesta kvinnor får menstruation inom 4-6 veckor efter den sista sprayen av buserelin eller nafarelin, eller inom 6-10 veckor efter den sista injektionen av goserelin, leuprorelin eller triptorelin.

Dosering

GnRH-agonist
För närvarande är den vanliga längden på behandlingen med en GnRH-agonist 3-6 månader. I Tyskland har dock 12 månaders behandling med tilläggsbehandling (5 mg norethisteron per dag) godkänts, och andra länder kan komma att göra detsamma i framtiden.

En 3-månaders behandling kan lindra smärtsymptomen lika effektivt som en 6-månaders behandling , men behandling i 6 månader verkar leda till en längre fördröjning innan symtomen återkommer .

Det sätt på vilket läkemedlet administreras och doseringen varierar beroende på vilket läkemedel som används, vilket framgår av nedanstående tabell.

.

Generiskt namn	Märkesnamn	Form	Dosering
Buserelin	Suprecur	Nässpray	Buserelin finns i en pump för nässpray. Den rekommenderade dosen är två sprayer i varje näsborre var 8:e timme (3 gånger om dagen).
Buserelin	Suprecurre injicerbart	Daglig injektion	Dagliga injektioner av buserelin inleds med en dosering på 200 mikrogram och ökar upp till högst 500 mikrogram. Slutdosen är den minsta dos som behövs för att lindra smärtsymptomen.
Goserelin	Zoladex	Månads- eller tremånadersinjektion	Goserelin är inbäddat i ett litet biologiskt nedbrytbart implantat som är ungefär lika stort som ett risgryn. Implantatet injiceras under huden i den nedre halvan av buken en gång i månaden.
Leuprorelin, Leuprolide	Lupron Depot	Månadsinjektion	Leuprorelin finns som en månads- eller, tremånadersinjektion som injiceras under huden i buken eller armen, eller ibland i skink- eller lårmusklerna.
Leuprorelin, Leuprolide	Prostap SR	Månadsinjektion	Leuprorelin kommer som en månadsinjektion eller tremånadersinjektion som injiceras under huden på buken eller armen, eller ibland i skink- eller lårmusklerna.
Leuprorelin, Leuprolide	Enanton	Månadsinjektion	Leuprorelin kommer som en månatlig eller tremånaders injektion som injiceras under huden på buken eller armen, eller ibland i skink- eller lårmusklerna.
Leuprorelin, Leuprolide	Lucrin Depot	Månadsinjektion	Leuprorelin kommer som en månadsinjektion eller tremånadersinjektion som injiceras under huden på buken eller armen, eller ibland i skink- eller lårmusklerna.
Leuprorelin, Leuprolide	Trenantone-Gyn	Tre månaders injektion	Leuprorelin kommer som en månatlig eller tremånaders injektion som injiceras under huden på buken eller armen, eller ibland i skinkans eller lårets muskler.
Naferelin	Synarel	Nässpray	Nafarelin kommer i en nässpraypump. Den rekommenderade dosen är en spray av pumpen i ena näsborren på morgonen och en spray i den andra näsborren på kvällen varje dag. Hos ett fåtal kvinnor stoppar inte den rekommenderade dosen menstruationen. Om symtomen kvarstår hos dessa kvinnor kan dosen ökas till en spray i båda näsborrarna morgon och kväll.
Nafarelin	Synarella	Nässpray	Nafarelin finns i en nässpraypump. Den rekommenderade dosen är en spray av pumpen i ena näsborren på morgonen och en spray i den andra näsborren på kvällen varje dag. Hos ett fåtal kvinnor stoppar inte den rekommenderade dosen menstruationen. Om symtomen kvarstår hos dessa kvinnor kan dosen ökas till en spray i båda näsborrarna morgon och kväll.
Triptorelin	Decapeptyl SR	Månads- och tremånadersinjektion	Triptorelin finns som en injektion som injiceras under huden eller i skinkmuskeln en gång i månaden eller var tredje månad.
Triptorelin	Gonapeptyl	Månadsinjektion	Triptorelin kommer som en injektion som injiceras under huden eller i skinkmuskeln en gång i månaden eller var tredje månad.

Du bör påbörja behandlingen under de första 2-4 dagarna av din menstruation för att minimera sannolikheten att du tar läkemedlet när du är gravid. Om det finns någon möjlighet att du kan vara gravid ska du inte påbörja behandlingen.

Under de flesta omständigheter är det inte troligt att du blir gravid när du använder en GnRH-agonist. Men på grund av möjligheten att det kan orsaka missfall eller avvikelser hos fostret under utveckling rekommenderas att du använder icke-hormonella preventivmedel under behandlingen (kondom eller membran eller båda).

Add-back-medicinering
Många gynekologer rekommenderar att du också tar add-back-medicinering för att minska eller till och med förhindra biverkningarna av GnRH-agonisterna (se nedan). Add-back-behandling innebär att man tar något av följande läkemedel samtidigt med en GnRH-agonist: ett östrogen i låg dos, ett gestagen i låg dos eller enbart tibolon. De doser som används är små, så de minskar inte GnRH-agonistens effektivitet.

Om din gynekolog inte ordinerar add-back-behandling kan du kanske begära det.

Biverkningar

Symtom av klimakteriet-typ
Biverkningarna av GnRH-agonisterna beror till stor del på de låga nivåerna av östrogen i kroppen, så de är vanligen begränsade till de symtom som är förknippade med klimakteriet.

Biverkningarna är vanliga och de flesta kvinnor kommer att uppleva minst en eller två. Svårighetsgraden av biverkningarna varierar från mild till allvarlig, och vissa kvinnor kommer att finna dem outhärdliga.

De flesta kvinnor kommer att uppleva värmevallningar eller nattsvettningar eller både och. De andra vanligaste biverkningarna är:

• insomni
• minskad libido
• huvudvärk
• humörsvängningar
• vaginal torrhet

.

• minskad bröststorlek
• ökad bröststorlek
• akne
• muskelsmärtor
• svimning
• depression.

Symtomen av menopausaltyp försvinner vanligtvis snart efter att behandlingen upphört.

” Tips för att hantera biverkningar av läkemedelsbehandlingar

Bengtunning
Den allvarligaste biverkningen av behandling med en GnRH-agonist är att benen tunnas ut, i synnerhet ryggradens ben.

Matrisen som utgör våra ben bryts ständigt ner och förnyas. När östrogennivåerna i kroppen är låga blir nedbrytningshastigheten större än regenerationshastigheten, så benmatrisen blir mindre tät eller tunnare. Minskningen i bentäthet är vanligtvis cirka 4-6 % i slutet av en sex månaders behandling.

Det antas att det mesta av det ben som förloras under behandlingen regenereras inom sex månader efter avslutad behandling, och att 18-24 månader efter avslutad behandling troligen det mesta, om inte allt, av det förlorade benet har ersatts. Därför är en enda 6-månaders behandling vanligtvis inte skadlig för kvinnor med normal bentäthet. Hos kvinnor som löper risk att utveckla tillståndet kan behandling med en GnRH-agonist dock predisponera dem för att utveckla osteoporos.

Osteoporos (sköra ben) är ett allvarligt tillstånd som allvarligt kan påverka livskvaliteten. I sin allvarligare form bryts benen, särskilt benen i ryggraden och höfterna, spontant. I sin mindre allvarliga form kan benen bara vara mer benägna att gå sönder. De flesta av oss utvecklar någon grad av osteoporos efter klimakteriet, så det är viktigt att vi förlorar så lite bentäthet som möjligt före klimakteriet.

Den viktigaste riskfaktorn för osteoporos är en historia av sjukdomen hos en nära släkting, till exempel en mormor eller mor. Om du kan vara i riskzonen för att utveckla osteoporos bör du överväga att göra en bentäthetsundersökning innan du påbörjar behandlingen.

Fördelar med tilläggsbehandling
Att tilläggsbehandling kan minska biverkningarna av gnrh-agonistbehandling av klimakterietyp, vilket kan göra livet mer tolerabelt medan du är under behandling. Ännu viktigare är att den kan ha långsiktiga fördelar genom att förhindra eller minimera den gallring av skelettet som är förknippad med behandling med enbart en GnRH-agonist.

Andra
Ett fåtal kvinnor kommer att uppleva irritation i näsan om de använder en spraypump av buserelin eller nafarelin, eller blåmärken och irritation av huden runt injektionsstället om de använder injektioner av goserelin, leuprorelin eller triptorelin.

Effektivitet för smärtsymptom

Alla GnRH-agonister fungerar på samma sätt, så de är lika effektiva när det gäller att regrediera endometriala implantat och minska smärtsymptom i bäckenet . De verkar vara minst lika effektiva som gestagener när det gäller att lindra smärta .

Användning före operation
GnRH-agonister ska inte användas före operation för att minska omfattningen av peritoneal sjukdom (ytliga implantat). Att minska antalet och storleken på implantaten kan göra operationen svårare genom att det blir svårare för kirurgen att se var sjukdomen finns .

Behandling med en GnRH-agonist före kirurgi kan minska sannolikheten för att ovariala endometriom återkommer , men bevisen är kontroversiella .

Användning efter kirurgi
Sex månaders behandling med GnRH-agonist omedelbart efter kirurgi minskar hastigheten för symtomåterkomst , och ökar tiden innan symtomen återkommer. Det är också mer effektivt för att hantera endometriosrelaterad smärta efter operation än att använda orala preventivmedel på samma sätt . Fördelarna kan vara särskilt relevanta för kvinnor med aktiv peritoneal sjukdom .

Användning vid återkommande endometrios
Om du har återkommande sjukdom kan du eventuellt få ytterligare behandlingar med GnRH-agonister, men doseringen och längden på tiden mellan behandlingarna måste övervägas noggrant för att minimera sannolikheten för förlust av bentäthet på lång sikt .

Bensförtvining kan vara mindre uttalad under en andra behandling jämfört med den första . Dessutom kan tilläggsbehandling minska risken för benförtunning och göra upprepad, intermittent eller till och med kontinuerlig behandling möjlig i upp till 2 år .

Effektivitet vid infertilitet

GnRH-agonisterna – liksom alla hormonella behandlingar av endometrios – förbättrar inte dina chanser att bli gravid, utan reproduktionstekniker, så de bör inte användas som en behandling av infertilitet.

Hålla koll

Du bör träffa din gynekolog cirka 6-8 veckor efter att du har påbörjat din behandling med GnRH-agonister för att diskutera hur behandlingen fortskrider. Tveka inte att kontakta din gynekolog om du har problem mellan de planerade besöken.

Graviditet och amning

GnRH-agonister ska inte användas under graviditet.
GnRH-agonister finns i små mängder i bröstmjölk, så de ska inte användas under amning.

Samverkan

GnRH-agonister kan interagera med andra läkemedel. Låt din läkare veta om alla mediciner du tar, inklusive icke-förskrivna läkemedel såsom komplementära terapier eller örtmedicin.

1. Schweppe K-W, Hummelshoj L. Recommendations on the use of GnRH in the management of endometriosis. I: Lunenfeld B (red). GnRH-analoger i mänsklig reproduktion. Förenade kungariket: Francis & Taylor, 2005:53-66.
2. Ihara M, Uemura H, Yasui T, et al. Efficacy of every-other-day administration of conugated equine estrogen and medroxyprogesterone acetate on gonadotropin-releasing hormone agonists treatment in women with endometriosis. Gynaecol Obstet Invest 2001;52:217-22.
3. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al. Prospektiv randomiserad dubbelblind prövning av 3 kontra 6 månaders nafarelinbehandling för endometriosrelaterad bäckensmärta. Fertil Steril 1995;63:955-62.
4. Kampe D, Sahl AC, Schweppe K-W. Pre- und postoperative Endometriosetherapie mit GnRH-Agonisten in Depotform: drei- versus sechsmonatige Behandlungsdauer. Zentralbl Gynäkol 2003;125:304.
5. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, et al. Postoperativ GnRH-analog behandling efter konservativ kirurgi för symptomatisk endometrios stadium III-IV: en randomiserad kontrollerad studie. Hum Reprod 2001;16(11):2399-2402.
6. Prentice A., Deary AJ, Bland E. Progestagener och antiprogestagener för smärta i samband med endometrios. I: The Cochrane Library, Issue 3. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003.
7. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril 1994;62:63-66.
8. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Effekten av preoperativ behandling med gonadotropinfrisättande hormonagonister på laparoskopisk excision av endometriotiska cystor i äggstockarna. Fertil Steril 1996;65:1235-1237.
9. Hemmings R. Combined treatment of endometriosis. GnRH-agonister och laparoskopisk kirurgi. J Reprod Med 1998;43(3):316-320.
10. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Postoperativ administrering av monofasiska kombinerade orala preventivmedel efter laparoskopisk behandling av endometriom i äggstockar: en prospektiv, randomiserad studie. Am J Obstet Gynecol 2000;183:588-592.
11. Uemura T, Yoshikata H, Ishikawa M, et al. Effekter av förbehandling med GnRH-agonister på benmineraltäthet hos patienter med endometrios. 5th International Symposium on GnRH-Analogues in Cancer and Humann Reproduction, Geneva, Switzerland, 1999: abstract 45.
12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 1.

Tack till följande personer som har granskat denna artikel före publicering

Karl-Werner Schweppe, professor och avdelningschef, Ammerland Clinic, Tyskland
Andrew Prentice, University Senior Lecturer and Consultant Gynaecologist, Cambridge University, Storbritannien
Bruno Lunenfeld, professor emeritus, Bar Ilan University, Israel

.