av Eda Gorbis, biträdande klinisk professor vid UCLA och Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, är biträdande klinisk professor i psykiatri och biobeteendevetenskap vid UCLA School of Medicine och grundare/klinisk chef för Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., är forskningsassistent vid UCLA Anxiety Disorders Research Center. Författarna vill också tacka Dr Surfas för hans samarbete och inspiration när de sammanställde den här artikeln.

Denna artikel publicerades ursprungligen i sommarnumret 2011 av OCD Newsletter.

Behandling av tvångssyndrom (OCD) kan vara utmanande även i sig självt, men att behandla OCD när det förekommer tillsammans med andra sjukdomar kan vara ännu svårare. Studier har visat att nästan alla (92 %) OCD-patienter också lider av minst en annan störning. Terapeuter hänvisar till sådana samtidiga störningar som ”komorbida”. Hos patienter med tvångssyndrom är det genomsnittliga antalet komorbida störningar nästan tre per patient (LaSalle et al., 2004). En av de vanligaste kategorierna av störningar som förekommer tillsammans med OCD är autismspektrumstörningar (ASD). ASD beskriver en kategori av genomgripande utvecklingsstörningar som förtecknas i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) och som omfattar autistiskt syndrom och Aspergers syndrom. Syftet med den här artikeln är att ge patienter, familjer och yrkesverksamma information om de specifika utmaningarna och framgångsrikt behandla OCD hos patienter som har komorbid diagnos av ASD.

Många beteenden som förknippas med OCD såsom ångest, repetitiva beteenden och sociala problem är också typiska för ASD. Även om utseendet på ASD och OCD kan vara likartat på ytan är de processer som driver dessa beteenden helt olika, och var och en kräver en annan typ av behandling. Det kommer inte att vara effektivt att använda typiska behandlingsinsatser för tvångssyndrom hos personer med tvångssyndrom som är komorbidt med ASD och vice versa. Det är viktigt att fastställa vilka beteenden som beror på patientens OCD och vilka som beror på ASD. Detta har visat sig vara en av de största utmaningarna vid behandling av patienter med båda sjukdomarna. Andra svårigheter vid behandling av patienter med OCD som är komorbid med ASD är följande:

• Mangel på insikt
• Generell oförmåga till känslomässig och social kontakt
• Vredesutbrott
• Frekventa, extrema och oförutsägbara förändringar i humöret
• Impulsivitet

Typiska OCD-patienter kan få insikt i sambandet mellan sina tvångstankar och sina tvångstankar. De kan identifiera de rädslor som ligger bakom deras ångest samt de tvångsbeteenden de utför för att lindra denna ångest. De kan känna igen skillnaden mellan normala beteenden och sina egna bisarra tvångstankar och tvångstankar. De kan se att dessa beteenden är handikappande, men OCD-patienter som är komorbida med ASD saknar i allmänhet denna förmåga till insikt. De ser inte sina tvångsbeteenden som bisarra. Deras tvångstankar är inte förknippade med tvångsmässig ångest, utan är i stället fristående ritualer. Till exempel kan både OCD- och ASD-patienter tvångsmässigt vrida på och stänga av en ljusknapp. För den typiska OCD-patienten skulle detta beteende vara en ritual som utförs för att avvärja någon förestående katastrof eller skydda sig mot upplevda yttre hot. Det nöje de får av handlingen kommer från en tillfällig lindring av den ångest de upplever vid tanken på vad som skulle kunna hända om de inte utförde ritualen. I motsats till detta kan en ASD-patient vrida på och stänga av en strömbrytare för att de upplever en självutjämnande njutning av själva handlingen, inte för att den skyddar dem från någon tvångsmässig rädsla. Typiskt sett har ASD-patienter inget intresse av att ändra sina beteenden eftersom deras tvångshandlingar är lustfyllda. De kan till och med känna att deras tvångshandlingar är positiva och hjälpsamma.

Väsentligt för en framgångsrik diagnos och behandling av tvångssyndrom är att fastställa vilka beteenden som beror på patientens tvångssyndrom och vilka som beror på deras ASD. Till exempel skulle det vara meningslöst att försöka analysera rädslorna bakom tvångsbeteenden hos personer med diagnosen ASD, eftersom deras beteenden inte drivs av rädsla på samma sätt som hos personer med OCD. På samma sätt skulle det vara lika ineffektivt att enbart använda beteendemässiga metoder på en person med tvångssyndrom utan att arbeta med de underliggande rädslorna. Varje störning kräver sitt eget särskilda behandlingsprogram. Typisk behandling av tvångshandlingar vid OCD innebär att man kontrollerar antecedent events, det vill säga kontrollerar de tankeprocesser och rädslor som orsakar tvångshandlingarna. En terapeut kan använda sig av upprepade, långvariga exponeringsinterventioner för att minska ångestnivåerna hos OCD-patienter, men hos en person med diagnosen ASD kommer ångesten från en annan källa, t.ex. impulsivitet, överstimulering eller missförstånd av sociala signaler. I stället måste behandlingsmetoden handla mer om konsekvenskontroll av beteenden, dvs. behandling av själva beteendet. Detta kan göras med beteendetekniker som t.ex. ilthantering eller desensibiliseringstekniker och förstärkning av dessa ersättningsbeteenden med ett belöningssystem.

En annan utmaning vid behandling av OCD-patienter som är komorbida med ASD härrör från de sociala problem som är inneboende i ASD. Sociala problem kan göra det svårt för sådana patienter att framgångsrikt arbeta med en kognitiv terapeut. Grundläggande social färdighetsträning är väsentlig för framgångsrik kognitiv terapi och bör användas för att behandla både OCD och ASD. Med denna träning kan patienterna förstå att deras beteenden är atypiska och orsakas av neurologiska oregelbundenheter, och även lära sig att få sociala kontakter. Träning av grundläggande sociala färdigheter kan ta längre tid med ASD-patienter på grund av deras allmänna brist på insikt, men med uthållighet kommer dessa färdigheter så småningom att få fotfäste. Genom att börja med grundläggande social färdighetsträning kommer effektiviteten av den efterföljande terapin att öka avsevärt.

En annan fråga som kan uppstå vid behandling av personer med ASD är att de ofta visar intensiva och plötsliga utbrott av ilska och frustration. Det tar ofta mycket längre tid för dem att återfå sitt lugna lugn än för befolkningen i allmänhet. De plötsliga utbrotten av ilska och svårigheten att återfå lugnet gör mindfulnessträning för OCD-patienter mycket svår. Eftersom mindfulness är en av de centrala delarna i många behandlingsmodeller är det viktigt att hitta sätt att arbeta runt detta problem. En lösning är att börja med att lära ut vredeshantering, sociala färdigheter och mindfulnessträning följt av en gradvis introduktion av Exposure Response Prevention (ERP) och kognitiv beteendeterapi (KBT).

Behandling av patienter som har OCD komorbidt med ASD är svårt, men inte omöjligt. OCD-behandling bör påbörjas först efter korrekt diagnos och noggrann bedömning av patientens alla tillstånd. Därefter bör terapin inledas med vredeshantering och grundläggande träning av sociala färdigheter. Terapeuten måste övervinna hinder på dessa två områden innan en framgångsrik OCD-behandling kan ske.

Men även om behandlingen av patienter med både OCD och ASD kan ta längre tid och innebära fler utmaningar, tyder forskningsstudier på att patienter med båda störningarna tenderar att behålla sina förbättringar bättre än andra patienter. Dr Michael Strober och Dr Mark De’Antonio från UCLA:s avdelning för ungdomspsykiatri har till exempel observerat att även om det tar längre tid för insikten att förbättras, behåller autistiska barn sina terapeutiska vinster i personlig kommunikation bättre än icke-autistiska patienter. I min egen yrkeserfarenhet har jag funnit att detta också gäller för vuxna med ASD. Generellt sett införlivas vinsterna från terapin i det autistiska systemet och blir på så sätt en integrerad del av deras liv. De vinster de gör tenderar dock att vara smala och specifika. Eftersom de flesta patienter med ASD uppvisar en inneboende brist på insikt är de oförmögna att förstå hur de kan överföra vinster från ett område till ett annat. Därför måste varje enskild utlösande faktor hanteras. Det blir särskilt viktigt att arbeta med andra i patientens livssituation och träna dem i att fortsätta exponeringsprocessen. Med noggrann behandling kan ASD- och OCD-behandlingar visa sig vara effektiva och ge bestående förbättringar i patienternas och deras familjers liv.

1. Bejerot, S. (2007). En autistisk dimension: En föreslagen subtyp av tvångssyndrom. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autismspektrumdrag hos barn och ungdomar med tvångssyndrom (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Kategoriska och dimensionella aspekter av komorbiditet
5. i tvångssyndrom (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Minskad neuronal habituering i amygdala och sociala försämringar vid autismspektrumstörningar. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Diagnostisk intervju bedömde neuropsykiatriska störningars komorbiditet hos 334 personer med tvångssyndrom. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Träning av sociala färdigheter i ett fall av tvångssyndrom med schizotypisk personlighetsstörning. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Personlighetsstörningar och normala personlighetsdimensioner vid tvångssyndrom. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Likheter och skillnader mellan barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd och barn och ungdomar med tvångssyndrom: Exekutiv funktion och repetitivt beteende. Autism, 13(1):43-57.