Issue: Lägg till ämne till e-postmeddelanden

Få e-post när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få e-post när nya artiklar publiceras på

.

Prenumerera

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Jerome M. Hershman

Thyreoideaknölar förekommer hos 20-70 % av befolkningen och ökar i incidens med åldern. Det finns flera frågor av aktuell betydelse för att avgöra om en sköldkörtelknöl är en sköldkörtelcancer. Det enskilt bästa testet för diagnos av sköldkörtelcancer är fin nålsaspirationsbiopsi av knölen. Bör alla knölar biopsieras?

Under 2005 publicerade Society of Radiologists in Ultrasound ett konsensusuttalande om indikationerna för biopsi av sköldkörtelknutor.

I uttalandet påpekades att inget av de kriterier som är misstänkta för malignitet är tillräckligt känsliga för att vara starka indikationer för biopsi utan hänsyn till nodulens storlek. De rekommenderar biopsi av knölar som är så små som 1 cm om det finns mikrokalcifikationer eftersom de troligen representerar psammomkroppar av papillärt karcinom.

Andra kriterier för FNA-biopsi är bland annat solida knölar större än 1,5 cm, blandade solida och cystiska knölar större än 2 cm eller väsentlig tillväxt av en knöl sedan föregående undersökning (tidsintervall ej specificerat).

De sonografiska kriterierna hypoechogenicitet, oregelbundna marginaler och ökad vaskularitet inom nodulen ansågs inte vara tillräckligt känsliga för att vara starka indikatorer för biopsi.

ATA-riktlinjer

Däremot rekommenderar American Thyroid Association i sina senaste riktlinjer för hantering av sköldkörtelknutor och sköldkörtelcancer biopsi av knutor som är större än 1 cm, samtidigt som man tar hänsyn till många andra faktorer som påverkar oron för godartat kontra malignt. På grund av den höga incidensen av incidentalom i sköldkörteln måste man vara försiktig när man bedömer vilka noduler som ska biopsieras.

Jag föredrar det konservativa tillvägagångssättet från Society of Radiologists in Ultrasound, i motsats till en generell rekommendation om biopsi av alla knutor som är större än 1 cm. Jag använder de andra sonografiska kriterierna för att avgöra om noduler som är 1 cm till 1,5 cm stora förtjänar att biopsieras. Många patienter har flera knölar. Vissa experter förespråkar biopsi av alla knölar. Andra förespråkar en begränsning av biopsin till knölar som anses vara mest misstänkta för malignitet på grundval av ovanstående kriterier, som är bristfälliga när det gäller känslighet.

Nyliga uppgifter visar att sköldkörtelcancer har ökat 2,4 gånger under de senaste tre decennierna. En analys av dessa uppgifter visar att den ökade incidensen helt och hållet beror på fler papillära sköldkörtelcancerformer, främst de som är mindre än 2 cm. Detta kan i sin tur sannolikt tillskrivas de mycket känsligare verktygen för att hitta dessa små tumörer. Incidentalom i sköldkörteln upptäcks genom ultraljud av halsen som utförs för andra ändamål, datortomografi, magnetresonanstomografi och till och med PET-undersökningar, som återigen utförs för andra indikationer.

Tyreoideaknölar som är så små som 2 mm kan upptäckas mycket effektivt med dagens högupplösta ultraljud med en 12 MHz- till 16 MHz-sond. Noduler som är så små som 5 mm kan biopsieras med FNA.

Vad ska man göra?

Detta leder till frågan om vad man ska göra med sådana knölar. I en nyligen genomförd italiensk studie av 243 papillära sköldkörtelmikrokarcinom, definierade som mindre än 10 mm, konstaterades att ingen av dem som var mindre än 8 mm hade fjärrmetastaser under uppföljning under en mediantid på 5,1 år.

Ingen av patienterna hade cancerrelaterad dödlighet. Författarna förespråkade total eller nästan total tyreoidektomi följt av 131-I-ablation, samma behandling som används för större tumörer. Är det motiverat?

En studie av 211 japanska patienter med papillära mikrocarcinom visade att tumörer som var mindre än 7 mm tenderade att inte förstora eller sprida sig till lymfkörtlar under en fyraårig uppföljningsperiod med ultraljud. Därför verkar det rimligt att undvika biopsi av en nodul mindre än 7 mm, även om det kan vara ett papillärt mikrocarcinom. Det finns undantag från alla kliniska regler; jag skulle biopsiera en liten knöl om det fanns en stark familjehistoria av sköldkörtelcancer.

När biopsi utförs rapporteras cirka 20-30 procent av knölarna vara en ”follikulär lesion”. Detta kan vara ett follikulärt adenom, en hyperplastisk nodul i en kolloid struma, follikulär cancer eller en follikulär variant av papillärt karcinom. Endast en tiondel till en fjärdedel av de follikulära lesioner som avlägsnas kirurgiskt är cancer.

Diagnosen follikulär lesion är ansvarig för nästan hälften av sköldkörteloperationer av knutor. En bättre metod för differentiering av godartade från maligna follikulära lesioner behövs för att minska onödiga operationer.

Många markörer har rapporterats för papillär sköldkörtelcancer, men ingen har visat sig vara helt tillförlitlig när den tillämpas på antingen FNA-provet eller på resekterad sköldkörtelvävnad. Påvisandet av biomarkörer för follikulär sköldkörtelcancer släpar efter inom forskningssfären, men detta är ett aktivt forskningsområde.

Under nästa årtionde är det troligt att en molekylär biomarkör, eller ett batteri av biomarkörer, kommer att tillämpas på FNA-provet för att avgöra om en nodul är malign eller benign. Fram till dess måste kliniska överväganden användas för att avgöra vilka follikulära lesioner som bör avlägsnas.

För mer information:

• Jerome M. Hershman, MD, är biträdande chef för endokrinologi- och diabetesavdelningen vid West Los Angeles VA Medical Center och professor i medicin vid David Geffen School of Medicine vid UCLA. Han är också medlem av Endocrine Today’s Editorial Board.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Hantering av sköldkörtelknutor som upptäcks vid US: Society of Radiologists in Ultrasound konsensuskonferens uttalande. Radiology. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Riktlinjer för behandling av patienter med sköldkörtelknutor och differentierad sköldkörtelcancer. Thyroid. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Ökande förekomst av sköldkörtelcancer i USA, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Kliniska och histologiska egenskaper hos papillära sköldkörtelmikrokarcinom: Resultat av en retrospektiv studie av 243 patienter. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Papillärt mikrocarcinom i sköldkörteln: Hur ska det behandlas? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.