En fiberpapula är en vanlig godartad lesion som vanligen uppträder hos vuxna i ansiktet, särskilt på den nedre delen av näsan. Den uppträder vanligtvis som en liten (2-5 mm), asymtomatisk, köttfärgad, kupolformad lesion som är fast och icke öm. Flera histopatologiska varianter av fibrösa papler har beskrivits, bland annat klarcelliga, granulära, epitelioida, hypercellulära, pleomorfa, pigmenterade och inflammatoriska papler.1 Klarcelliga fibrösa papler är ytterst sällsynta. Vid mikroskopisk undersökning kan epidermis vara normal eller uppvisa någon grad av hyperkeratos och parakeratos, erosion, ulceration eller skorpa. Basalskiktet kan uppvisa en ökning av melanin. Dermis är expanderad med en proliferation av klara celler som är ordnade i ark, kluster eller som enskilda celler (figur 1). De klara cellerna varierar i storlek och form. Kärnorna är små och runda utan pleomorfism, hyperkromasier eller mitoser. Kärnorna kan vara centralt placerade eller excentriskt förskjutna av en stor intracytoplasmatisk vakuole (figur 2). Vissa klara celler kan uppvisa fint vakuoliserad cytoplasma med kärnans skalloping. Det omgivande stroma består vanligen av sklerotiskt kollagen och dilaterade blodkärl (figur 3). Extravaserade röda blodkroppar kan förekomma i vissa fall. Fläckvisa lymfocytära infiltrat kan hittas i stroma i periferin av lesionen. Periodic acid-Schiff- och mucicarinfärgning av de klara cellerna är negativ. Vid immunohistokemi är de klara cellerna diffust positiva för vimentin och negativa för cytokeratin AE1/AE3, epitelmembranantigen, carcinoembryonalt antigen och HMB-45 (human melanoma black 45).2,3 De klara cellerna är ofta positiva för CD68, faktor XIIIa och NKI/C3 (anti-CD63), men kan också vara negativa. S-100-proteinet är ofta negativt men kan vara fokalt positivt.

Figur 1. Proliferation av tydliga celler av varierande storlek i en fibrig papel med tydliga celler med fokal epidermal erosion och ektatiska kärl (H&E, originalförstoring ×20).

Figur 2. Celler med tydlig vakuoliserad cytoplasma och oansenliga, excentriskt förskjutna kärnor i en fibrerande papel med tydliga celler (H&E, originalförstoring ×200).

Figur 3. Rikligt fibröst stroma som separerar klara celler i grupper och enskilda enheter i en klarcellsfibrös papel (H&E, originalförstoring ×40).

Den differentialdiagnostiska diagnosen för klarcellsfibrösa papel är bred, men innefattar rimligen ballongcellsnevus, klarcellshidradenom och kutan metastasering av klarcells (konventionellt) njurcellscarcinom (ccRCC). Ballongcellsmalignt melanom beaktas inte starkt i differentialdiagnosen eftersom det vanligtvis uppvisar invasiv tillväxt, cytologisk atypi och mitoser, som alla inte är karakteristiska morfologiska kännetecken för klarcellsfibriga papler.

Ett ballongcellsnevus kan vara svårt att skilja från en klarcellsfibrig papel vid rutinmässig hematoxylin- och eosinfärgning (figur 4); dock tenderar kärnorna i ett ballongcellsnevus att vara mer rundade och centralt belägna. Eventuella korsningsnästen eller nästen av konventionella nevusceller i dermis hjälper också till att skilja ett ballongcellsnevus från en klarcellsfibrig papula. Diffus positiv immunfärgning för S-100-protein tyder också på ett ballongcellsnevus.

Figure 4. Klara celler med rundare och mer centralt placerade kärnor i ett ballongcellsnevus. Notera de intilliggande melanocyterna (H&E, original förstoring ×40).

Klarcellshidradenom består till övervägande del av celler med klar cytoplasma och små mörka kärnor som kan efterlikna en klarcellsfibrig papula nära (figur 5) men som ofta visar en andra population av celler med mer vesikulära kärnor och mörk eosinofil cytoplasma. Cystiska utrymmen som innehåller hyalint material och foci av squamoid förändring är vanliga, tillsammans med enstaka tubulära lumina som kan vara framträdande eller oansenliga. Vidare visar tumörcellerna i klarcellshidradenom positiv immunfärgning för epitelmarkörer (t.ex. cytokeratin AE1/AE3, CAM5.2).

Figur 5. Dual population of cells (clear and dark) of clear cell hidradenoma (H&E, original magnification ×100).

Kutan metastasering av ccRCC är sällsynt och presenterar sig vanligen kliniskt som en större lesion än en klarcellsfibrig papel. Cellerna i ccRCC har måttligt till rikligt med klar cytoplasma och kärnor med varierande grad av pleomorfism (figur 6). Periodisk syra-Schiff-färgning visar intracytoplasmatiskt glykogen. Stroma är rikligt vaskulärt och extravaserade blodceller observeras ofta. Vid immunohistokemi färgar tumörcellerna i ccRCC positivt för cytokeratin AE1/AE3, CAM5.2, epitelmembranantigen, CD10 och vimentin.

Figur 6. Klara celler och ett kärlnätverk av klarcelligt (konventionellt) njurcellscancer (H&E, originalförstoring ×100).