Ansatsöverväganden

Profylaktisk antibiotika är inte nödvändig. Vid septisk abort eller känd bäckeninfektion bör en fullständig kur med bredspektrumantibiotika genomföras.

Preoperativa tester krävs inte för själva ingreppet, men kan behövas för anestesin. Graviditet bör uteslutas. Förekomsten av medicinska komorbiditeter kan diktera preoperativa laboratorie- eller bildundersökningar hos vissa patienter, t.ex. de med instabila lung- eller hjärtsjukdomar eller allvarliga kroniska sjukdomstillstånd.

Införandet kan utföras i en kontorsmiljö eller i en operationssal baserat på patientens kliniska presentation, komfort, medicinska komorbiditeter och den misstänkta diagnosen.

Anslutningsåtgärder, såsom intraoperativt ultraljud eller hysteroskopi före dilatation och curettage, kan möjliggöra en säkrare och effektivare utvärdering av endometriehålan, även hos patienter med anatomiska avvikelser.

Undersökning

En undersökning under anestesi utförs innan dilatation och curettageförfarandet påbörjas. För att undersökningen ska kunna utföras på ett adekvat sätt kan en stor utspänd urinblåsa behöva tömmas. Ofullständig tömning av blåsan eller återinstillation av steril vätska via en Foley-kateter kan vara till hjälp om transabdominal ultraljudsstyrning planeras.

En noggrann bestämning av livmoderns storlek och flexion (förhållandet mellan livmoderns fundus och livmoderhalsen) och version (vinkeln eller förhållandet mellan livmoderhalsen och livmoderns fundus) minskar risken för perforation av livmodern. Adnexa bör också undersökas noggrant och en rektovaginal undersökning kan användas om ytterligare bedömning av cul-de-sac eller uterus sacral ligament är relevant.

Förberedelse och visualisering

En aseptisk lösning appliceras på vulva och vagina och lämpliga sterila draperingar placeras.

Ett Graves-spekulum kan användas för att visualisera cervix. Alternativt kan ett viktat spekulum med en eller flera vaginala retraktorer i de främre och laterala vaginala fornen användas. Det senare arrangemanget eller ett Graves-spekulum med en öppen sida kan vara att föredra om hysteroskopi också planeras.

Ett avlägsnande av spekulumet och retraktorerna efter att hysteroskopet har placerats i livmoderhalsen och livmodern ökar rörligheten för hysteroskopet och kan förbättra visualiseringen av livmoderslemhinnan.

Traktion

Livmoderhalsen greppas vanligen på den främre läppen. Ett tenaculum med en tand används ofta, men ett tenaculum med två tänder eller Bierer-tenaculum tränger mindre djupt in i cervixvävnaden och kan minska risken för cervikal laceration. Alternativa greppinstrument inkluderar ringtång eller Allis klämma.

Alternativt kan den bakre läppen greppas om det finns en cervikal anatomisk abnormitet eller en tidigare cervikal laceration.

Traktion på cervix är kritisk när man utför en dilatation och curettage. Traktion minskar vinkeln mellan cervix och uterus upp till 75 grader, vilket minskar den nödvändiga kraften för att dilatera cervix och risken för perforation.

Endocervikal curettage

Om det är nödvändigt med ett endocervikalt curettageprov bör det tas fram innan man utför en cervikal dilatation eller endometrial sondering för att minska histologisk kontamination av detta prov. Det vanligaste instrumentet som används för denna provtagning är en Kevorkian-Younge-kurett.

En alternativ provtagningsmetod som används på kontoret om patienten inte kan tolerera en rigid kurett kan innefatta en cervikalborste som förs in i endocervix genom en slida för att förhindra kontaminering av den ektocervikala eller transformationszonen. Ett prov som tagits med denna anordning ska skickas för patologisk undersökning, inte för cytologi.

Det endocervikala provet bör erhållas genom att arbeta på ett cirkumferentiellt eller fyrakvadrant sätt för att ge ett representativt prov från alla områden.

Endometriecancer stadieindelas baserat på hysterektomiprovet. Därför krävs inte endocervikal curettage för detta ändamål. Endocervikal curettage kan användas för att utvärdera förekomsten av cervikal dysplasi. Om den utförs i samband med en loop electrocautery excision eller konisering av cervix, bör den erhållas efter att excisionsprovet avlägsnats.

Uterusljud

Ett uterusljud sätts in medan dragning sker med tenaculum. Detta hjälper till att få information om livmoderns storlek och förekomsten av kvarvarande version och flexion. Ljudet hålls lätt mellan tummen och första fingret och placeras genom livmoderhalsen och in i endometriet utan våld. Den genomsnittliga längden från yttre os till fundus är 8-9 cm.

Om cervixstenos föreligger kan en viss utvidgning av livmoderhalsen krävas innan ljudet kan placeras. Ljudning av en gravid livmoder rekommenderas inte på grund av den ökade risken att perforera det mjuka myometriet. Transabdominal ultraljudsstyrning kan underlätta sondningen om förändrad anatomi misstänks eller om stenos föreligger.

Cervikal dilatation

Varje dilatator greppas med första fingret och tummen, på samma sätt som vid uterusljudet. Den hålls i mitten och förs in i cervixöppningen strax förbi den inre cervixöppningen. Den bör inte föras in till uterus fundus eftersom detta kan traumatisera endometriet och efterföljande blödning kan begränsa visualiseringen om ett hysteroskop ska användas. Införanden till fundus kan öka risken för uterusperforation.

Dilatationen ska fortsätta tills lämplig diameter för de instrument som ska föras in har uppnåtts.

Cervikala mognadsmedel, t.ex. laminaria eller misoprostol, kan öka dilatationens lätthet och minska den kraft som krävs.

Skarp curettage

Curettage utförs på ett organiserat sätt där varje placering går från fundus till det inre cervikala os. Vävnad avlägsnas med en curette genom det yttre öppethålet och samlas in för patologisk undersökning.

Kuretten utförs på ett cirkumferentiellt sätt, varvid man noterar det ”uterusskrik” som utvecklas när endometrialhålan är ren. Uterusgråt är en grynig känsla vid curettens rörelse.

Särskild försiktighet iakttas kring uterus cornua, där myometriet är som tunnast. Andra oegentligheter i håligheten, t.ex. fibromer, ett septum eller polyper, eller till och med tidigare ärr från uterusincisioner kan noteras genom taktil undersökning med curette. Om ett hysteroskop används innan curettaget utförs kan visualiseringen notera förekomsten av specifika områden för individuell biopsi eller särskild uppmärksamhet under curettaget. Känslan av abnormiteter, t.ex. submukösa fibroider, kan upptäckas taktilt med hjälp av en curette.

En klassisk studie av grundligheten av endometrial curettage som utfördes på patienter som förberedde sig för hysterektomi avslöjade att mindre än 25 % av livmoderhålan provtogs hos 16 % av patienterna, mindre än 50 % av håligheten provtogs hos 60 % av patienterna, och mindre än 75 % av håligheten cureteterades hos 84 % av patienterna. Denna statistik innebär en tillräcklig känslighet för att upptäcka maligna eller premaligna tillstånd. Denna känslighet kan också ökas genom preoperativ avbildning med riktad biopsi eller intraoperativ hysteroskopi.

Införandet av en Randall-polyps-pincett kan underlätta avlägsnandet av pedunculerade strukturer som polyper eller myom eller avlägsna delar av vävnad som lossnat under curettaget.

Sugkurrettning

Sugkurrettning används sällan för diagnostisk dilatation och curettaget. Det kan vara indicerat om patientens blödning är extremt kraftig, en stor mängd vävnad visualiseras vid preoperativ avbildning eller om man misstänker gestationell trophoblastisk sjukdom. En sugkurett ersätts med en skarp curettage.

En kanyl förs in i den mellersta delen av endometriehålan. Sugning används med ett vakuumtryck på 50-60 mm Hg och kanylen roteras 360 grader. Evakuering av livmodern resulterar i en minskad storlek på livmodern och den taktila känslan av att livmodern griper tag i kanylen. Kanylen kan avlägsnas och återställas vid uterus fundus. När vävnad inte längre syns i sugslangen avlägsnas kanylen och en skarp curettage utförs. En cirkumferentiell utvärdering av endometriehålan utförs och curettaget är slutfört när uterusgråt noteras.

I operationssalen vid förekomst av gestationell trophoblastisk neoplasi, en stor uterus med kvarhållen vävnad eller produkter från befruktningen eller blödning efter förlossningen ska oxytocin eller andra medel som underlättar uteruskontraktilitet vara omedelbart tillgängliga och användas vid behov för att minska blodförlusten.

Framtida utveckling

En framtida användning av endometrialprovtagning är som en icke-invasiv metod för att erhålla mogna naturliga mördarceller och hematopoetiska stamceller.