Hans läkare berättade att han hade ett inguinalbråck.

Det var inte livshotande.

Som allmänkirurg kunde han lätt åtgärda det.

”Det är rutin”, sa kirurgen.

”Jag har gjort tusentals av dem.”

”Du kommer in och ut samma dag.”

Bortsett från att det inte var det.

Den unge mannen litade på sin läkare.

Han gillade honom.

Han hade ingen anledning att vara oense med honom.

Även om bråcket i ljumsken inte var livshotande kände han att han lika gärna kunde åtgärda problemet.

Det lät enkelt nog.

Läkaren hade säkert mycket erfarenhet.

Det verkade inte finnas någon risk med operationen.

Han visste att han var i goda händer.

Han var i goda kirurgiska händer.

I själva verket var kirurgen fantastisk.

Det uppstod inga komplikationer.

Det var ingen riktig blodförlust.

Operationen gick bra.

Bortsett från…

När de försökte väcka honom efter denna ”enkla” bråckoperation.

Det gick inte.

Han var groggy.

Han var sömnig.

Han svarade inte på anestesiologens frågor.

Efter en operation ställer narkosläkaren rutinmässigt en rad frågor till patienten för att försäkra sig om att denne är orienterad mot ”person”, ”plats” och ”tid”.

”Hej Mr Jones, vet du var du är?”

”Vet du vilken månad och vilket datum det är?”

Efter operationen måste narkosläkaren vända på bedövningen för att väcka patienten.

Bortsett från det här fallet vaknade patienten inte.

Han var inte vaken.

Det är ett problem.

Läkaren gav honom ytterligare några doser medicin för att försöka vända på bedövningen.

Det hade liten effekt.

Det här var inte bra.

Den unge mannen fördes till uppvakningsrummet.

När han var där bestämde sig narkosläkaren för att det skulle vara en bra idé att behålla patienten över natten.

”Vi behåller den här patienten över natten och bevakar honom”, säger anestesiologen.

”Vi bevakar honom eftersom det här var dagens sista fall och vi kan ändå inte skriva ut honom i hans tillstånd.”

Istället för att skicka honom till en våning med kontinuerlig elektronisk övervakning av vitala tecken skickades han någon annanstans.

Han skickades till en medicinsk våning för att bevakas.

Sjukhusets idé om att bevaka den här överbedövade patienten var att placera honom i ett rum utan någon övervakningsutrustning.

På detta oövervakade våningsplan kontrollerade sjuksköterskorna bara patienterna var fjärde timme.

Och det var vad de gjorde.

När han fördes in kontrollerades hans vitala tecken.

Han var vid liv.

Han sov.

Han andades alldeles utmärkt.

Han låg inte på någon andningsmaskin.

Han var inte livsuppehållande… åtminstone inte ännu.

När en sjuksköterska återvände för att titta till patienten tidigt på morgonen hittade hon honom blå och andades inte.

Räddningshjälp påbörjades omedelbart.

Nödläkarna och sjuksköterskorna tillbringade 30 minuter med att köra en kod för att återuppliva honom.

De lyckades framgångsrikt få hans hjärta att slå igen.

Men det fanns ett problem.

Ett stort problem.

Han var inte vid medvetande.

Han kunde inte andas själv.

Han behövde intuberas.

Han behövde sättas på livsuppehållande maskiner för att hålla honom vid liv.

Han återfick aldrig medvetandet.

Även om de fick hans hjärta att slå igen hade hans hjärna fått massiva permanenta skador.

Han hade varit utan syre under en lång tid.

I medicinska termer kallas en minskad mängd syre för hypoxi.

En total brist på syre kallas för anoxi.

Det rådde ingen tvekan om att den här unge mannen led av både hypoxi och anoxi.

Det är därför han fick så omfattande hjärnskador.

Den allvarliga hjärnskadan ledde till att alla hans organ stängde av.

Medicinskt sett kallas detta för ”multi-system organsvikt”.

Läkarna på intensivvårdsavdelningen sa att han var ”hjärndöd”.

Det innebar att maskinerna mekaniskt andades åt honom och höll honom ”vid liv”.

Om maskinerna stängdes av skulle han dö.

Han hade ingen hjärnaktivitet.

Hans hjärna drabbades av en enorm syreförlust.

Denna ”rutinoperation” borde ha varit rutinmässig.

Kirurgen gjorde allting rätt.

Herbråtreparationen var en total framgång.

Problemet var att narkosläkaren övermedicinerade patienten.

Problemet var att sjukhuset misslyckades med att övervaka denna kraftigt sövda patient.

De misslyckades också med att inse att patienten inte andades, vilket ledde till hjärnskador, andningssvårigheter och hjärtstillestånd.

Sjukhuspersonalens misslyckande med att inse att patienten hade hjärtstillestånd och andningsstillestånd var ett klart brott mot den grundläggande standarden för medicinsk vård.

Detta slarv var direkt ansvarigt för patientens för tidiga död.