Åtta år efter USA:s högsta domstols avgörande beslut i National Federation of Independent Business v. Sebelius fortsätter mer än två miljoner av landets fattigaste vuxna i arbetsför ålder att känna av effekterna. Det är dessa människor som på grund av beslutet förblir utan en väg till ett prisvärt sjukförsäkringsskydd eftersom de bor i en delstat som inte har utökat Medicaid inom ramen för Affordable Care Act (ACA). Att täppa till den täckningslucka som skapats genom NFIB mot Sebelius är den mest angelägna delen av ACA:s oavslutade arbete. Det finns flera alternativ, som varierar i fråga om kostnad och politisk komplexitet, för att överbrygga klyftan på ett sätt som respekterar ACA:s pluralistiska strategi för försäkringstäckning och samtidigt följer konstitutionella principer. Dessa överväganden måste vägas mot problemets brådskande karaktär och det faktum att enbart Medicaid enligt konstitutionen inte längre kan garantera en nationell lösning på den grundläggande frågan om ojämlikhet i sjukförsäkringen för de fattigaste amerikanerna.