Kategorier: Fakturering, PMG Insights Blog

Oktober 21, 2013

Hälsovårdens intäktscykelhantering är komplicerad. Med ICD-10 som hotar vid horisonten ser det inte ut att bli lättare. Som fakturerare försöker vi dock förenkla processen genom att besvara tre nyckelfrågor för våra kunder:

1. Fick du betalt?
2. Om du inte fick betalt, varför inte?
3. Om du fick betalt, fick du då vad du borde ha fått enligt dina försäkringsavtal?

Fråga ett är ganska enkelt. Fråga två är lite mer komplicerad. Det är inte så svårt att titta på remissen eller EOB:n för att ta reda på varför en viss fordran nekades, men vet du källan till den nekade fordran? Är det ett kodningsproblem eller har ni kvalitetsproblem med receptionen/registreringspersonalen? Har ni ett konfigurationsproblem i ert PM-/faktureringssystem eller är det inte avgifter som matas in felaktigt? Kan du säga hur ofta anspråk nekas av denna anledning? Kan du förbättra din intäktscykel med hjälp av denna information?

Om dina uppgifter om avslag ligger begravda i pappershögar kan jag säga dig att det kommer att bli besvärligt att ta reda på det.

Jag kan inte säga hur många ledare som jag har träffat som rapporterar att de bokför alla sina försäkringsbetalningar, men inte orsakerna till avslagen. Jag blir alltid lite illa till mods när jag hör detta. När jag frågar ”varför inte?” är det vanligaste svaret att det inte finns tillräckligt med tid och att det är lättare att bearbeta avslagen direkt från EOB:n än att köra rapporter från faktureringssystemet. I själva verket är den främsta anledningen till att de inte matar in dessa uppgifter i faktureringssystemet att de inte inser hur mycket pengar de lämnar på bordet genom att inte göra det. Deras fakturerare kommer att säga att de vet vilka de största huvudvärken för nekande är, men om du ber dem att kvantifiera dem kan de inte göra det. Vanligtvis får man svar som ”det händer hela tiden” eller ”mycket”. De kan definitivt inte ge dig volymen av nekande av medicinsk nödvändighet per CPT-kod och betalare.

Fakten är att om de visste det skulle de inta en mer strategisk hållning när det gäller hantering och lösning av nekande. För dem verkar det bara effektivare att beordra sina fakturerare att arbeta med avslag direkt från transportföretagens EOB:er. Faktureringspersonalen går metodiskt igenom EOB:erna, ringer upp krav eller åtgärdar dem på operatörens webbplatser, samtidigt som de aldrig åtgärdar de processproblem som orsakar avslagen från början. Det första steget är att få in uppgifterna om avslaget i faktureringssystemet.

Det är viktigt att veta var i skaderegleringscykeln betalarna kommer att varna dig om att de inte kommer att betala skadan. Låt oss ta en titt på hur mycket detaljer det verkligen finns när det gäller avvisningar och förnekanden.

Under processen för inlämning av fordringar kommer betalaren att analysera din fordran på två områden; format och innehåll. Glöm att fakturera för att ”optimera intäkterna” för tillfället, vi behöver bara få in några ansökningar till betalaren. HIPAA X12-formaten är desamma från en betalare till en annan. Loop-segmentet 2000B varierar inte inom ett visst format. Om din kravfil inte uppfyller minimistandarderna för formatet kommer betalaren att avvisa hela filen, även de bra kraven kommer att avvisas. Det är inte alla faktureringssystem som har en plats för att spåra avvisade kravfiler, men om du använder ett clearinghus eller en faktureringstjänst kommer de definitivt att göra det. Se till att du har starka kontroller på plats för att spåra när kravfiler skickades in och att de accepterades av betalaren.

Även om du uppfyller standardformatkraven är betalaren välkommen att inom ett visst kravformat använda sina egna riktlinjer för att avgöra vilket innehåll som ska levereras i en kravfil. Som exempel (tabell 1) kan en delstats Medicaid-plan kräva att du fakturerar alla CPT-uppgifter för ett besök till full avgift, medan en annan delstat förväntar sig att du lämnar CPT-uppgifter på 0,00 dollar och fakturerar T1015 till full avgift.

Två olika betalare som använder samma format för en kravfil kan kräva att de fylls med olika innehåll.

(Tabell 1)

När en betalare har godkänt din ansökan, börjar de att granska dessa ansökningar för att se om de uppfyller deras mest rudimentära betalningsregler (dvs.stämmer patientens försäkringsnummer överens med deras regler för ID-nummerformatet). I detta skede av processen kommer enskilda anspråk som inte uppfyller kraven att ”avvisas” från betalarens system. Försäkringsbolaget kommer inte ens att registrera kravet i sitt system. Den kastas bara ut helt och hållet. Detta är en viktig skillnad mellan avvisningar och förnekanden. Dessa avslag meddelas till dig i rapporter som du kan ladda ner (vanligtvis från samma ställe som du laddade upp dina anspråk till). Om du inte har en stark process för att spåra dessa avvisade anspråk kan du förlora intäkter på grund av anmälningsgränser och annat. Att inte ha en ansökan i betalarens system gör att du tidigt kan misslyckas. Dessa kommer inte att dyka upp på dina EOBs någonstans i framtiden, så återigen måste du spåra dem och åtgärda dem direkt.

Om anspråket klarar denna skrubberprocess kommer det sedan att bedömas för betalning eller förnekande.

Denial Reason Codes CO-45 & CO-109

De här förnekandegrunderna meddelas med hjälp av ”Reason Codes”. Dessa koder är livsnerven i din faktureringsprocess. Washington Publishing Company har publicerat kostnadsfria listor över dessa koder och deras beskrivningar på http://www.wpc-edi.com/reference/. Gör denna länk till en av dina favoriter.

Många motiveringskoder är av informationskaraktär, så de tenderar att fördunklas lite. Om du till exempel har skickat en faktura på 100 dollar och försäkringsavtalet endast täcker tjänsten för 80 dollar, kan de betala kravet och returnera koden CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximal allowable or contracted/legislated fee arrangement). I det här fallet fick du betalt och betalaren talar bara om för dig vilken del av räkningen som inte var tillåten enligt ditt försäkringsavtal.

Andra koder blir mycket mer specifika. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) talar om att du kan ha ett problem med samordning av förmåner att lösa. Om du får många sådana koder vet du att du behöver arbete i receptionen. Om du inte bokför dina avslag och kör rapporter kan du naturligtvis inte riktigt definiera ”många” av dessa så bra.

CO-16 Denial Code

Vissa avslagskoder pekar dig till ett annat lager, anmärkningskoder. Anmärkningskoderna blir ännu mer specifika. För en viss ansökan kan du få motiveringskoden CO-16 (Claim/service lacks information which is needed for adjudication. Minst en anmärkningskod måste anges). CO-16 är i sig själv endast informativ och talar inte om vad du måste åtgärda. Tillsammans med anmärkningskoden och CPT-koden får du en fullständig bild. Om du ska publicera dina avslag måste du inkludera anmärkningarna där också.

Multiplicera nu all denna typ av information med antalet förfarandekoder som du skickar ut årligen. Det blir en hel del. Mycket mer än vad du kan förvänta dig att din personal ska kunna analysera direkt från EOB:erna. Så om all denna information är tillgänglig, varför måste den då läggas in i faktureringssystemet? Till att börja med bör ditt faktureringssystem vara ”sanningskällan” när det gäller din intäktscykel. Allt ditt faktureringsarbete och alla dina rapporter måste kopplas tillbaka till de finansiella rapporter som produceras av faktureringssystemet.

Det viktigaste är att du genom att lägga in uppgifterna om förnekande i faktureringssystemet förbereder dig för att köra förnekanderapporter där du kan börja jämföra dem per volym och betalare. Utan detta förlorar du möjligheten att ta fram användbara uppgifter för din personal (både administratörer och vårdgivare). Du kanske upptäcker att du får samma 5-10 avslagsskäl om och om igen, och med en enkel processändring i receptionen eller en korrigering i ditt PM-system kan du se till att dessa anspråk aldrig blir avslagna från första början. Du kanske upptäcker att du har en sjuksköterska som utför besök som du aldrig kommer att få betalt för, så du slänger de pengarna i sjön (pengar som är viktiga för att tillgodose vårdcentralens övriga behov).

Om du inte har ”data” om avslag kan du inte veta var du ska fokusera dina ansträngningar på ett effektivt sätt. Du kommer att spendera mycket tid på att jaga frågor som kanske har liten inverkan. Den tid som går åt till att bokföra dessa orsakskoder under betalningsbokföringen kan vara en av de enskilt mest betydelsefulla förändringarna du kan göra i din intäktscykelverksamhet.