Källa: Jag är unik i det här avseendet eftersom många mottagningar har haft problem med att få tag på BCG”, säger Chang till HemOnc Today. ”Ett av problemen är att det inte finns något mönster för vem som har tillgång respektive inte har tillgång.”

På frågan om akademiska centra i städerna har haft lättare att hålla läkemedlet tillgängligt svarade Chang att det ofta är fallet, men inte alltid.

”Tillgängligheten har något att göra med distributionsnätverk”, sade han.

”Vad dessa relationer består av är mycket ogenomskinligt”, tillade han. ”Institutioner som man skulle tro inte skulle ha några problem med att få tillgång till BCG har haft problem, och vice versa. Det spelar ingen roll – storstad, mindre städer – det finns ingen konsistens i tillgängligheten som jag kan räkna ut.”

Chang sade att denna brist på förutsägbarhet gör situationen ännu mer frustrerande.

”Det finns centra för spetskompetens som inte kan få BCG, men som borde kunna få det”, sade han. ”Det är helt säkert inte slumpmässigt, och vad som avgör tillgången är oklart.”

Sima P. Porten, MD, MPH, genitourinary onkolog och biträdande professor vid urologiavdelningen vid Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center vid University of California, San Francisco, berättade för HemOnc Today att bristen drabbade hennes anläggning mer nyligen jämfört med kollegor runt om i landet, som har haft problem med bristen på tillgänglighet under en längre tid.

”Flera av våra dotterbolag och många av våra kollegor i Bay Area har tagit slut helt och hållet”, sade hon. ”Historiskt sett har de kanske inte köpt så mycket, så de har inte tilldelats tillräckligt mycket. Det är inte alltid lika lätt att avgöra vem som behöver BCG om man arbetar på en mindre klinik.”

Porten har sett många fall av patienter som kommit till hennes akademiska centrum i städerna för att få BCG Live som inte fanns tillgängligt i deras närområden.

”Kampen handlar om att bestämma hur man ska ta hand om dessa patienter tillsammans med de patienter som fått diagnosen vid våra akademiska medicinska centra och våra dotterbolag”, säger hon. ”Det har varit en svår fråga för oss alla, särskilt vid större centra som har fått en större tilldelning.”

Bristen har föranlett ett samarbete mellan intressenter inom hälso- och sjukvårdsbranschen för att ta itu med problemet samtidigt som man fortsätter att leverera vård av högsta möjliga kvalitet, konstaterade Porten.

”Den goda nyheten är att American Urological Association har gått samman med många av våra yrkessammanslutningar och vår största patientorganisation – Bladder Cancer Advocacy Network – för att utfärda ett uttalande för att erkänna bristen och identifiera strategier för hur BCG ska ransoneras under bristen”, tillade Porten.

AUA och BCAN gav i februari viktiga rekommendationer för vårdgivare (se tabell 1). Den viktigaste rekommendationen är att BCG bör ransoneras under en brist bland dem med högst risk för sjukdom på bekostnad av dem som skulle kunna dra nytta av dess användning som underhållsbehandling för att förhindra att sjukdomen återkommer.

”Tyvärr var vi tvungna att prioritera vissa patienter”, säger Chang, som var med och utarbetade AUA:s rekommendationer. Han beskrev situationen som liknar ”ransonering av vård”

”Det handlade mest om att inte erbjuda BCG till patienter som kan ha nytta av det men som inte hade aktiv sjukdom”, sade Chang. Han tillade att man på Vanderbilt har gjort allt man kan för att få tag på BCG, men att man har haft knappa leveranser av läkemedlet, vilket tvingar fram samtal med patienterna om vem som får läkemedlet eller vilka alternativ som finns.

”Det finns inga rätta eller felaktiga svar när man står inför en brist”, sade Chang. ”Just nu är vi lyckligt lottade som har tillgång till BCG, men det hjälper inte många patienter på andra ställen som förtjänar och behöver det.”

Inverkan på vården

Arlene O. Siefker-Radtke, MD, professor vid avdelningen för genitourinärmedicinsk onkologi vid MD Anderson Cancer Center vid University of Texas MD Anderson Cancer Center, bekräftade att hennes institution tidigare har upplevt BCG Live-brist. För närvarande kan dock MD Anderson tillgodose sin efterfrågan.

”Patienterna tycker att det är oerhört frustrerande när de inte kan få tillgång till ett läkemedel som BCG på grund av brist”, sade hon. ”Det skapar onödig stress i en situation som redan är stressig för dem.”

Hennes erfarenhet är att patienter från landsbygdsområden har haft problem med att få tag på läkemedlet i sina hemkommuner och har därför kommit till MD Anderson.

”Ofta åker de flera timmar för att få den här behandlingen eftersom den inte finns tillgänglig lokalt”, säger hon.

MD Anderson har använt sig av några av de strategier för att hantera bristen på BCG Live som rekommenderas av AUA. Centret har till exempel tillhandahållit tillgängliga doser till högriskpatienter och använt sig av en så kallad ”strategi med lägre doser och längre varaktighet”.

”Liksom andra institutioner har vi haft enorma svårigheter att få tag på tillräckligt med BCG för att stödja våra patienter som behöver behandling för urinblåsecancer”, säger Chan från USC. ”Vi fortsätter att kommunicera lagerbrist inom vår organisation och samarbetar med våra leverantörers team för att identifiera och prioritera patienter i behov av BCG-behandling.”

På grund av bristen har Chans center inte kunnat erbjuda BCG Live till patienter som annars skulle vara indicerade för behandling – inklusive som initial- och underhållsbehandling.

”På vår institution prioriterar vi BCG-behandling för patienter med högrisk, icke-muskelinvasiv blåscancer, och använder alternativ intravesikal kemoterapi för de patienter som inte får BCG”, säger Chan.

Det var runt oktober 2018 som den nuvarande BCG Live-bristen uppmärksammades av Seth Lerner, MD, FACS, direktör för urologisk onkologi och det multidisciplinära blåscancerprogrammet vid Baylor College of Medicine. Även om han inte har haft problem med att få tag på BCG Live, sade han att nästan alla andra urologer som han talar med har upplevt en brist vid ett eller annat tillfälle, och att vissa inte har kunnat få tag på läkemedlet överhuvudtaget.

Lerner rådde till alternativ som speglar många av de rekommendationer som utfärdats av AUA och BCAN (se tabell 2).

”BCG bör prioriteras för patienter med högrisksjukdom”, sade Lerner till HemOnc Today. ”Om de inte har tillgång till BCG kan de använda intravesikal kemoterapi – det finns en kombination av läkemedel som vi använder med gemcitabin och docetaxel, till exempel.”

Lerner tillade att när det råder brist bör BCG Live inte ges till patienter med lågrisksjukdom och att patienter med intermediär risksjukdom kan behandlas med intravesikal kemoterapi med mitomycin eller gemcitabin.

Även med tillgång till alternativ visar data från Ourfali och kollegor, som publicerades i april i European Urology Focus, att bristen på BCG direkt kan påverka patienternas resultat.

Forskarna jämförde resultaten bland 191 patienter som genomgick resektion från november 2011 till september 2013, före bristen, och 211 som genomgick resektion från oktober 2013 till december 2016, under bristen.

Signifikant färre patienter som behandlades före bristen drabbades av återfall efter 24 månader (16,2 % jämfört med 46,9 %; RR = 0,7; 95 % CI, 0,6-0,82). Dessutom genomgick fler patienter som behandlades under bristen en cystektomi (7,1 % jämfört med 1,5 %; RR = 4,52; 95 % KI, 1,33-15.39), och de hade högre behandlingskostnader, med en ekonomisk påverkan på 783 euro per patient med en ny diagnos av NMIBC under bristen.

En univariat analys visade att en fullständig ettårig BCG-kur ledde till en 70-procentig minskning av risken för återfall (OR = 0.3; 95 % KI, 0,17-0,53).

Chang sade att även om alternativ finns tillgängliga är de ofta inte lika effektiva.

”Ett alternativ skulle vara tidigare radikal kirurgi – alltså avlägsnande av urinblåsan, vilket för vissa patienter kan vara mycket mer än vad de faktiskt behöver”, sade han. ”Det kan vara det säkraste när det gäller att bota cancer, men det är förknippat med betydande sjuklighet och möjliga biverkningar och komplikationer.”

Porten sade att hon tillbringar ungefär 10-15 timmar i veckan med att undersöka och presentera alternativ till BCG Live för sina patienter, för att lugna dem med att det finns en reservplan och att de har andra alternativ än radikal cystektomi.

”Till och med för högriskpatienterna måste vi ransonera dosen och frekvensen av vad vi kan ge dem”, sade Porten.

De alternativ som erbjuds patienterna vid hennes center omfattar intravaskulär och dubbelverkande kemoterapi. Porten beskriver dessa som rimliga alternativ, men de har inte testats genom kliniska prövningar på samma sätt som BCG Live har testats.

”Dessa alternativ är definitivt till stor hjälp, men det har varit stressigt för alla inblandade”, tillade Porten.

En enkel lösning

Och även om orsakerna bakom bristen på BCG Live är multifaktoriella, verkar lösningen för att få slut på krisen vara ganska tydlig.

”Det är en relativt billig cancerbehandling och det är inte svårt att förstå varför det finns begränsade leveranser”, sade Siefker-Radtke. ”Vi verkar i en marknadsekonomi. Jag är ingen ekonom, men jag tror att jag minns från min ekonomikurs att det finns vissa marknadskrafter som dikterar priser och tillgänglighet.”

Lerner instämde i denna bedömning och sade att trots försök att hantera bristen kommer marknadskrafterna att fortsätta att styra den så länge som efterfrågan överstiger utbudet av läkemedlet.

”Problemet är att Merck är den enda leverantören av BCG för 70 länder, så det är efterfrågan som driver bristen”, sade han. ”De har ökat sin tillverkning med 100 procent under det senaste året eller två. Det verkar som om … detta är ett problem med tillgång och efterfrågan.

”Vi är alla patientförespråkare, så jag skulle vilja se FDA vara proaktiv och försöka få andra BCG-stammar godkända på den här marknaden”, tillade han.

Att ha bara en tillverkare av BCG Live, och bara en FDA-godkänd stam för behandling av urinblåsecancer, gör det till en utmaning att tillhandahålla läkemedlet till alla som skulle kunna dra nytta av det, sa Chang.

”Det skulle verkligen vara till hjälp om det finns andra tillverkare som stöder produktionen för att bättre upprätthålla utbudet och efterfrågan på BCG”, sade hon.

Enligt Chang gör AUA ”allt som är möjligt” för att sätta press på Merck och FDA och för att förespråka patienter med urinblåsecancer.

”Ju mer press som samlas kring detta och säger att det är en ohållbar och oacceptabel situation, desto troligare är det att Merck börjar producera mer BCG och att vi får tillgång till alternativ”, sade han.

Finnes höll med och sade att en annan tillverkare av BCG Live troligen skulle lindra bristen och dessutom utgöra ett skydd mot framtida produktionsproblem.

”Med bara en enda tillverkare, om något händer i deras produktionsprocess som försenar ett parti, riskerar alla att drabbas av en brist eftersom det inte finns någon annan som kan ta upp den svaga produktionen”, sade hon.

Även om ett centrum har ett gediget läkemedelslager är det klokt att förbereda sig för eventuella brister, tillade Finnes.

”Vad jag har lärt mig är att det är viktigt att vara förberedd och se till att information om läkemedelsbrist kommer fram till vårdgivarna så att de är medvetna om det”, sade hon. ”Håll kontakten med dem som gör beställningar på din institution och se till att du har en alternativ handlingsplan.”

Finnes berättade för HemOnc Today att Mayo Clinic för närvarande har gott om BCG Live i lager, men att hennes center har en plan om det skulle uppstå en brist.

”Vi vet aldrig när det kommer att hända för oss”, sa hon. ”Vi antar att om det händer för alla andra så måste vi också vara förberedda”. – av Drew Amorosi

Klicka här för att läsa , ”Finns det genomförbara alternativ till BCG för effektiv behandling av blåscancer?”

Referens:

Ourfali S, et al. Eur Urol Focus. 2019;doi:10.1016/j.euf.2019.04.002.

För mer information:

Betty M. Chan, PharmD, BCOP, kan nås på [email protected].

Sam Chang, MD, MBA, kan nås på [email protected].

Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, kan nås på [email protected].

Seth Lerner, MD, FACS, kan nås på [email protected].

Sima P. Porten, MD, MPH, kan nås på [email protected].

Arlene O. Siefker-Radtke, MD, kan nås på [email protected].

Oppgifter: Porten rapporterar en konsultroll hos Photocure. Chan, Chang, Finnes, Lerner och Siefker-Radtke rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.

HemOnc Today’s PharmAnalysis