Det är dags att avsluta serien om avslutande av psykoterapi. Det här inlägget ger klienterna praktiska steg för att säkerställa ett bra slut. (Se inlägg ett, två och tre.)

Jag gillade kommentaren från CS om del I: ”Cut and run var den väg jag hade tänkt mig, så jag är intresserad av alternativet.”

Varför inte cut and run? Om jag är färdig med min frisör, mekaniker eller stormarknad går jag bara någon annanstans nästa gång. Jag kommer inte att boka in en rad möten för att bearbeta min avgång. CS är inte ensam; förekomsten av cut and run är till och med dokumenterad i vetenskapliga tidskrifter.

I terapi är cut and run som att hoppa över det sista kapitlet i en roman: den del där de lösa trådarna knyts ihop, du får veta vad framtiden kan innehålla och får en känsla av avslut.

Therapin kan också vara den första gången som du kan prata igenom de känslor som är förknippade med att avsluta och avsluta ett förhållande på ett bra sätt. Det är därför en bra uppsägning bör vara ett av behandlingsmålen, särskilt om klienten har en historia av dåliga avslut.

Om du vill utforska ”alternativet” tillsammans med CS, finns här några tips för att hjälpa dig att avsluta på ett bra sätt (som illustreras av alternativ rock).

1. Var inte rädd för skördaren. (Blue Oyster Cult, 1976)

Som nämndes i del I förnekar den bästa terapin inte sin ändliga natur. All terapi tar slut, och tyvärr pratar de flesta klienter och terapeuter inte om uppsägning förrän den stirrar dem i ansiktet. Detta förnekande ställer dem inför ett obekvämt, abrupt eller destruktivt slut på deras arbete.

Ideellt frågar terapeuten tillsammans med ”vilka är dina mål för terapin?” ”under vilka villkor kommer vi att sluta, och hur kommer det slutet att se ut?”. På så sätt bestämmer klienten och terapeuten tillsammans varför och hur terapin ska avslutas. Om ni hade den diskussionen under den första sessionen kommer ni inte att ha några problem med att avsluta terapin.

Har ni inte haft den diskussionen? Det gjorde inte heller de flesta andra klienter. Den goda nyheten är att du kan ha samtalet om ”varför och hur vi ska sluta” när som helst. Det kan ta din terapeut på sängen, men ni kommer båda att ha nytta av det.

De flesta terapeuter är inte vana vid att prata om uppsägning om det inte är på gång, så de kan bli förvånade eller rädda för att du LMB:ar en plötslig avgång. Det här samtalet innebär inte att ta farväl, utan att erkänna att ni en dag kommer att gå skilda vägar och förbereda er båda på hur det kan se ut.

Till exempel: Du sökte hjälp för dina panikattacker. Ni bestämmer tillsammans att när du har varit panikfri i en månad (varför) ska du berätta för din terapeut att du vill prata uppsägning. När du har nått det riktmärket tar du fyra sessioner till för att avsluta det hela (hur).

Det verkar som om uppsägning är ett område där klienter och terapeuter konsekvent misslyckas med att samarbeta. En studie rapporterade att endast 40 procent av klienterna ansåg att terapin avslutades vid rätt tidpunkt, 37 procent ansåg att den avslutades för tidigt och 23 procent att den avslutades för sent. Även om en del av dessa avslutningar berodde på externa, icke-ideala omständigheter (pengar eller tid tog slut) verkar en misslyckandegrad på 60 procent överdriven och onödig. Desto större anledning att…

2. Prata om det. (Foo Fighters, 1995)

Du börjar märka att du mår bättre. Symptomen som fick dig att gå i terapi har minskat, du förstår dina problem på ett vettigt sätt och du märker praktiska förbättringar i ditt liv.

När du stöter på en utmanande situation kan du ”höra” hur problemet skulle hanteras i terapi. Du förutser dina terapeuters reaktioner på vad du har att säga, och du har oftast rätt. För fjärde veckan i rad märker du att du under sessionen pratar om hur bra saker och ting är.

Då kommer tanken till dig: Jag undrar om jag är redo att sluta?

En hel del klienter tror vid den här tidpunkten att de måste göra en djärv deklaration: ”Jag har bestämt mig för att sluta. Adjö.”

Terapi är en samarbetsrelation, och detta förändras inte när uppsägning är ämnet. Dina tankar om uppsägning är intressant material som du lägger märke till om dig själv – du kan prata om det som om du skulle prata om något annat. ”Jag hade en tanke om vår uppsägning förra veckan. Jag undrar vad det handlar om?”

Det är ett diskussionsämne. Det betyder inte nödvändigtvis att ni måste säga upp omedelbart, men att prata om det kan ge en tydligare uppfattning. Det kan vara en rädsla, början på en idealisk uppsägning eller en indikator på en inte så idealisk anledning att avsluta. Om du har litat på samarbetsförhållandet så här länge kan du lika gärna fortsätta med det till slutet.

3. Det är bättre att bränna ut än att blekna bort. (Neil Young, 1979, Def Leppard, 1983)

Vissa klienter vill avsluta successivt genom att minska frekvensen av sessioner från varje vecka till varannan till varannan månad till varje kvartal.

Fading away är inte att avsluta; det är att mildra de svåra känslorna i samband med att avsluta. Att minska sessionerna kommunicerar: ”Jag kan hantera att vi ses mindre ofta och med mindre intimitet, men ett absolut slut är för mycket.”

Två sessioner per månad eller mindre blir ”incheckning” och vi tillbringar den mesta tiden med att återknyta kontakten med varandra i stället för att dyka ner i ett djupare arbete. Flödet och kontinuiteten i terapin försvagas så småningom, vilket förändrar relationens kvalitet.

När klienterna berättar för mig att de skulle vilja minska sina sessioner tar jag det som ett tecken på att de funderar på att avsluta och föreslår att vi börjar avsluta i stället. På så sätt går inte den korrigerande erfarenheten av att möta och sörja ett slut direkt förlorad.

Den här punkten kommer från erfarenhet. Jag har gjort faddringen många gånger, och efter ett par sessioner varannan vecka och en månad eller två brukar klienterna vanligtvis försvinna. Betydelsen av relationen minskar, så de driver helt enkelt iväg. Men de berövar sig själva avslutet, sammanfattningen och avskedet.

4. Hur länge ska man sjunga den här sången? (U2, 1983)

Avslutningsfasen är den tidsperiod som förflyter mellan det att man inser att man ska lämna och det slutliga avskedandet. Hur länge varar den?

Det beror på hur länge du har gått i terapi, vilken typ av terapi det har varit, vilken typ av problem du har och i slutändan – vad du och din terapeut bestämmer.

Psykoanalytiska mentorer i mitt förflutna lärde ut att när patienten och analytikern väl bestämmer sig för att vara redo för uppsägning, sätts ett uppsägningsdatum till ett år senare. Dr Diamond kommenterade att ibland spenderas 25 procent av terapin på uppsägning. Jag har hört andra psykologer som varierar från 10 procent till minst en månad. Vissa skriver till och med in sin uppsägningspolicy i samtyckesblanketten.

Även det är en fråga om samarbete. Ni kommer att komma fram till något mellan en session och ett år. Så länge det är tillräckligt med tid för att säga det ni behöver säga, känna det ni behöver känna och avsluta är det tillräckligt långt.

Jag uppmuntrar er att fastställa ett slutdatum och hålla er till det (om det inte finns oförutsedda hinder, förstås). Att ha ett datum i åtanke gör intressanta saker. När mina doktorandhandledare berättar för kunderna att de slutar om ett par månader går arbetet ibland snabbare framåt. Klienten inser plötsligt att klockan tickar och bestämmer sig för att ta itu med sitt missbruk eller sin förbittring eller vad de än har undvikit. Ibland väcker slutdatumet sorg, ånger, ilska eller andra känslor som är värda att utforska.

5. Detta är slutet. (The Doors, 1967)

Du är nu beredd att gå in i avslutningsfasen. I ett nötskal är det här vad du kan förvänta dig att göra under avslutningsfasen:

• Genomför vad du har lärt dig om dig själv
• Diskutera vilka mål (om några) du inte kunde uppnå i terapin, och vad du ska göra åt dem
• Utarbeta din ”eftervårds”-plan: Allt du kommer att göra efter terapin
• Reminera om den terapeutiska relationen – när du kände dig omhändertagen, när hon gjorde dig arg, när ni delade meningsfulla stunder osv.
• Diskutera och sörj slutet på den terapeutiska relationen
• Prata om andra känslor eller minnen som detta slut väcker

Låter det roligt? Inte allt; vissa delar kan vara tillfredsställande och andra otroligt svåra. Det är den bitterljuva känslan som jag pratade om i del II.

En bra avslutning är som en examen, och folk ler och gråter vid examina. Du tar farväl av någon som du har delat dina mest intima tankar med. Ni har gjort en resa tillsammans. Men du är utrustad för att flyga ensam, och det är värt att fira.

6. Ge bort den nu. (Red Hot Chili Peppers, 1991)

Det är din sista session; du har bearbetat allt på listan ovan och tiden är ute. Vad händer när du går ut genom dörren?

Det finns inget krav på att ge din terapeut en avskedsgåva eller ett kort. Faktum är att de flesta terapeuter är emot gåvor, så att ge en gåva kan föra dig in i en helt ny arena av pinsamheter i din sista stund.

Therapeuter förväntar sig inte en gåva och vill inte heller särskilt gärna ha någon, men ibland vill klienterna ge en gåva ändå. Om så är fallet finns här en bra present till terapeuten: Berätta för henne vilken gåva du ville ge och varför. Du kanske tycker att det är grymt, men det ger faktiskt terapeuten det de vill ha – insikt i vad hon betyder för dig utan det pinsamma presentmottagandet.

Du kan också fundera på varför du känner dig tvingad att ge en gåva. Om du är ute efter ömsesidighet kommer du förmodligen att bli besviken. Terapeuter som inte är så förtjusta i att ta emot gåvor är ännu mindre förtjusta i att ge dem.

Varför? Därför att terapi är tänkt att vara en plats där ord kommer i första hand och fysiska och beteendemässiga gester är en avlägsen andra plats. Om ni har era kommunikationslinjer öppna och redan pratar om hur terapin slutar kommer det att vara lätt att diskutera den här punkten. Ingen terapeut kommer att klaga på ett hjärtligt ”tack” och ett fast handslag när ni går ut genom dörren sista gången.

Om du har läst igenom alla fyra inläggen har du förmodligen förstått vad jag menar: Uppsägning är inte en fas som man ska undvika eller skynda på. Det är en viktig del av terapin.

Pragmatiskt sett ger avslutningsfasen den bästa kundservicen; att ge klienterna de bästa produkterna och verktygen i terapin. På den djupaste nivån tror jag att det innebär en kontakt med sorg och förlust att engagera sig i avslutningsfasen. Terapeuter och klienter som tillåter sig själva att utforska avslutningar gör något av det bästa som terapin har att erbjuda.

*** 2104 Uppdatering: Gissa vad? Det finns en del V: Terapeutens avslutande.