Atropin

Givning av atropin, antingen systemiskt eller som en nebuliserad lösning, resulterar i bronkdilatation. Inhalerade doser av 2,5 mg atropin är förknippade med biverkningar såsom muntorrhet, takykardi, palpitationer och suddig syn. Med högre inhalerade doser kan systemisk absorption resultera i urinretention (särskilt hos äldre), huvudvärk och förändringar i mentalt status. Atropin ges därför inte längre som en nebuliserad lösning.

Ipratropiumbromid

Ipratropiumbromid är en strukturell analog till atropin, med en kvaternär kvävestruktur. Denna struktur minskar molekylens förmåga att passera cellmembranen. Det finns därför mindre systemisk absorption med nebuliserat ipratropium än med nebuliserat atropin. Ipratropium blockerar metakolininducerad bronkokonstriktion och inducerar bronkdilatation hos patienter med astma och patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det finns inga mätbara effekter på sputumvolym, sputumviskositet eller mukociliär clearance med kliniskt rekommenderade doser av ipratropium.

Den maximala bronkdilatationen med ipratropium, inhalerat från en dosinhalator, sker med en dos på 40-80 mikrogram. Även om en viss bronkdilatation är tydlig strax efter inhalation inträffar det maximala svaret 1,5-2,0 timmar efteråt. Varaktigheten av signifikant bronkdilatation efter en standarddos ipratropium är 4-6 timmar.

Ipratropium kan inte påvisas i blodet efter en inhalation. I experimentella studier, där det har givits parenteralt, har dess halveringstid uppskattats till tre timmar. Långtidsstudier har inte visat några tecken på minskad reaktionsförmåga (takyfylaxi) vid regelbunden behandling.

De viktigaste biverkningarna av ipratropium har att göra med dess antikolinerga aktivitet. Upp till 15 % av patienterna rapporterar övergående muntorrhet och ”klåda” i halsen. I vissa studier har upp till 30 % av patienterna rapporterat en bitter smak. Dessa biverkningar leder sällan till att patienterna slutar med läkemedlet om de upplever att det hjälper dem. Kardiovaskulära effekter (takykardi och ökad hjärtminutvolym), som är typiska för beta-agonister (om de tas i tillräckliga doser för att resultera i systemisk absorption) ses inte med de vanliga doserna av ipratropium.

Den huvudsakliga kliniska indikationen för ipratropiumbromid är symtomatisk lindring av andfåddhet hos patienter med KOL. Det krävs sällan för behandling av patienter med astma eftersom korrekt behandling av astmatiska patienter med inhalerade kortikosteroider och långverkande betaagonister ger god kontroll för majoriteten av patienterna. Omfattningen av bronkdilatationen med ipratropium hos patienter med KOL liknar den som uppnås med inhalerade betaagonister. Valet mellan ipratropium och betaagonister för en patient med KOL bestäms av patientens tolerans av läkemedlet snarare än av dess effekt. Om besvärliga biverkningar uppstår med antingen ipratropium eller med betaagonister kan patienten mycket väl tolerera det andra läkemedlet eftersom biverkningsprofilen för varje läkemedel är ganska olika.

Tiotropiumbromid

Tiotropiumbromid är en strukturell analog till ipratropium. In vitro-studier har visat att tiotropium har en halveringstid på M3-receptorn på cirka 36 timmar, medan den receptorbindande halveringstiden för ipratropium är tre timmar. Den långvariga bindningen till M3-receptorerna kan förklara varför en enda inhalerad dos tiotropium ger en bronkdilatation som varar i cirka 24 timmar. Storskaliga kliniska prövningar har visat att tiotropium inhalerat en gång dagligen ökar den forcerade expiratoriska volymen (FEV1)och livskvaliteten hos patienter med KOL.

I jämförande studier tog patienterna tiotropium en gång dagligen eller ipratropium fyra gånger dagligen under ett år. Båda läkemedlen förbättrade livskvaliteten, men tiotropium resulterade i en högre FEV1 i slutet av dosintervallet.1 Tiotropium förlängde också tiden till första exacerbation och tiden till första sjukhusvistelse på grund av en exacerbation av KOL. Antalet patienter som behöver behandlas med tiotropium under ett år för att förhindra en exacerbation är nio, och 23 behöver behandlas för att förhindra en inläggning på grund av KOL.

Inhalerat tiotropium är en effektiv antikolinerga bronkdilaterare som tas en gång dagligen hos patienter med KOL. Det finns inga långtidsstudier av tiotropium vid astma så det är inte indicerat för patienter med astma.