Vad varje läkare behöver veta:

Vidare lungcancer är den vanligaste orsaken till maligna lesioner i lungorna, men många andra maligna och godartade lungneoplasier kan efterlikna primär lungcancer. Det är viktigt att skilja de olika etiologierna åt eftersom behandlingen varierar stort, från observation för granulom eller hamartom till kirurgi för maligniteter som karcinoidtumör och solitär metastasering. Vid vissa maligniteter, t.ex. de som involverar tjocktarmen eller njurarna, kan behandlingen av multipla lungmetastaser vara resektion, men kemoterapi kan vara det bästa alternativet för andra maligniteter. Det finns därför ett tydligt behov av en definitiv diagnos.

Klassificering:

Granulom, den vanligaste orsaken till godartade lungknutor, är vanligtvis relaterade till tidigare infektion. Den näst vanligaste godartade tumören är hamartom, som är mesenkymal vävnad bestående av varierande proportioner av glatt muskulatur, bindväv, brosk och fett. Solitär fibrös tumör, som tidigare kallades benignt lokaliserat mesoteliom, är en spindelcellsväxt som tros vara av fibroblastiskt ursprung och som uppstår från pleura. Den är inte relaterad till exponering för asbest och de flesta är godartade, men lokalt återfall har observerats i 10 till 15 % av fallen efter resektion.

Inflammatorisk myofibroblastisk tumör (IMT), tidigare kallad inflammatorisk pseudotumör eller plasmacellsgranulom, är en myofibroblastisk spindelcellsproliferation med ett åtföljande lymfoplasmacytiskt infiltrat. IMT har en intermediär biologisk potential för återfall eller spridning efter avlägsnande.

Ovanliga primära maligna tumörer i lungan inkluderar karcinoid (neuroendokrin tumör) och spottkörteltumörer i form av adenoidcystiskt karcinom och mucoepidermoidkarcinom. Bronkiala karcinoidtumörer utgör 2-5 % av alla maligniteter i lungorna och 20 % av alla karcinoidtumörer. Spottkörteltumörer i trakeobronkialträdet liknar histologiskt sina motsvarigheter i spottkörtlarna och är mindre vanliga än karcinoidtumörer. Mucoepidermoidkarcinom är de mest sällsynta. Primärt lymfom kan vara lokaliserat till lungan. Andra sällsynta primära tumörer i lungan omfattar olika sarkomer, kondromer, meningiom, pleuropulmonalt blastom, neurofibromer, pleomorfa karcinom, spindelcellskarcinom, jättecellskarcinom och karcinomaskom samt andra diverse lesioner.

Baserat på obduktionsrapporter förekommer lungmetastaser i 33 till 50 % av alla maligniteter utanför lungan. De flesta metastaser orsakas av de vanligaste maligniteterna, inklusive bröst-, lung-, kolorektal-, prostata- och njurcellscancer. Andra primära maligniteter med tendens till lungmetastaser är melanom, sarkom, sköldkörtel- och könscellstumörer.

Är du säker på att din patient har en lungneoplasm? Vad ska du förvänta dig att hitta?

Symtomen på antingen godartade eller maligna lesioner kan variera mycket. Många patienter är asymtomatiska, även när lunglesionen är stor, medan andra kan vara mycket symtomatiska med en 1 cm stor lesion som ligger endobronkialt eller involverar bröstväggen. Symtomen är ospecifika och kan omfatta hosta, hemoptys, feber/pneumoni, smärta eller dyspné, väsande andning, beroende på sjukdomens intrathorakala lokalisering.

Vissa tumörer, t.ex. adenoidcystiskt karcinom och bronkialkarcinoid, har en benägenhet för luftstrupen eller de stora bronkerna och kan uppträda med väsande andning, hosta eller hemoptys. Endobronkiala metastaser, som är vanligast vid njurcells-, melanom- och lymfom, har sannolikt samma symtom. Skivepitelcancer uppvisar ofta hemoptys inom 4-6 månader efter symtomdebut på grund av irritation och ulceration av slemhinnan. Endobronkiell obstruktion från någon av de primära eller metastatiska tumörerna kan uppvisa symtom på lunginflammation, inklusive feber, svettningar och/eller pleurisy. Trakeala tumörer, såsom primära neurofibromer, feldiagnostiseras ofta som astma i många månader.

Ektopisk hormonutsöndring är sällsynt med dessa primära eller metastatiska tumörer, men Cushings syndrom och akromegali har rapporterats med bronkiala karcinoidtumörer. Flushing och diarré (karcinoidsyndrom) till följd av överdriven serotoninproduktion har rapporterats med bronkiala karcinoidtumörer, men dessa patienter har vanligen betydande levermetastaser och den pulmonella tumören är vanligen större än 5 cm. Hypertrofisk pulmonell osteoartropati samt digital clubbing kan förekomma med solitära fibrösa tumörer i upp till 20 % av fallen, men det är annars ovanligt med lungmetastaser. Hypoglykemi har också observerats med vissa SFT.

Tänk på att det finns andra sjukdomar som kan efterlikna lungneoplasier:

Granulomatösa lungsjukdomar är de vanligaste efterliknarna av lungmaligniteter, inklusive histoplasmos, blastomykos, koccidiodomykos och tuberkulos. Aktinomykos är en annan infektionssjukdom som röntgen ofta misstar för malignitet.

Nodulär sarkoidos kan förväxlas med metastatisk sjukdom. Pulmonell vaskulit, särskilt Wegeners granulomatos, kan uppvisa nodulär lungsjukdom med eller utan konstitutionella symtom. Kryptogen organiserande pneumoni (tidigare känd som BOOP) kan visa sig med feber, illamående och en enda knöl eller flera lungknölar som inte går att skilja från en primär eller metastatisk sjukdom.

Hur och/eller varför utvecklade patienten en lungneoplasm?

Det har antagits att cirkulerande tumörceller som har en högre prediktion att metastasera till lungan uttrycker gener som gör det möjligt för cellerna att korsa kapillärernas väggar och in i lungorna selektivt genom att förändra mikromiljön. Rökning är inte en predisponerande faktor för någon av lungtumörerna förutom primär lungcancer, som behandlas på annat håll.

Vilka individer löper störst risk att utveckla en lungneoplasm?

Bronchiala karcinoidtumörer är vanligare hos kvinnor. Även om det inte finns något tydligt samband mellan bronkiala karcinoidtumörer och rökning, visar flera studier att mellan en tredjedel och två tredjedelar är rökare. Maligna könscellstumörer är nästan uteslutande begränsade till män, men etiologin för dessa tumörer är okänd.

Vilka laboratorieundersökningar bör du beställa för att hjälpa till att ställa diagnosen, och hur ska du tolka resultaten?

Pulmonella granulom är följder av tidigare infektion, och i allmänhet är alla odlingar av sputum eller blod negativa. I vissa fall ger svampserologin bevis för en tidigare infektion, men dessa titrar minskar vanligtvis med tiden och kan bli negativa. De flesta bronkiala karcinoidtumörer utsöndrar inte hormoner, men om rodnad och/eller diarré (karcinoidsyndrom) förekommer kan en tjugofyra timmars 5-HIAA-nivå i urinen vara förhöjd, även om detta inte är ett känsligt test. Ibland kan serotonin i urinen vara av värde.

Ovanligen kan karcinoidtumörer producera ACTH (kortikotropin) eller CRH (kortikotropinfrisättande hormon), vilket resulterar i Cushings syndrom. I sällsynta fall kan karcinoidtumörer producera tillväxthormon och orsaka akromegali. Humant koriongonadotropin och/eller alfa-fetoprotein kan vara förhöjt i serumet hos patienter med könscellstumörer.

Vilka avbildningsundersökningar kan vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen lungneoplasm?

Många av dessa lungtumörer är synliga på röntgenbilder av bröstkorgen. Däremot ger brösttomografi (CT) i allmänhet bättre detaljer och hjälper till att skilja infektion från tumör i många fall. För lungmetastaser kan CT avslöja många fler lesioner än vad som uppskattas på standardröntgen. CT är utmärkt för att upptäcka större luftvägslesioner som ofta missas på lungröntgen. När det gäller bronkiala karcinoidtumörer kan fluorodeoxyglukos (FDG) positronemissionstomografi (PET) vara avid för atypiska massor och ha svagt upptag för typiska tumörer. I vissa fall av tumörer som är invecklade med intilliggande kärl, mediastinum eller vertebral miljö kan MRT vara mer användbart för att bestämma tumörarkitekturen.

Vilka icke-invasiva lungdiagnostiska undersökningar kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen lungneoplasm?

Ett PPD- eller Quantiferon-blodtest är till hjälp för att ställa eller utesluta tuberkulos, men ingen av dem är absolut känslig eller specifik. Svampserologi är ofta, men inte alltid, positiv inom några veckor efter den första infektionen. När det gäller bronkiala karcinoidtumörer kan blod- eller urinprov för kortikotropin, 5-HIAA eller serotonin ge en indikation på diagnosen hos enstaka patienter med lämpligt kliniskt syndrom. Blodprov för HCG eller AFP är ofta positiva hos patienter med maligna könscellstumörer. Majoriteten av de tumörer som diskuteras i detta kapitel har inga associerade blod-, urin- eller sputumtester som är högspecifika eller känsliga för en viss diagnos.

Vilka diagnostiska förfaranden kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen av en lungneoplasm?

Fiberoptisk bronkoskopi med BAL, borstning och transbronkoskopiska biopsier kommer troligen att ställa diagnosen av ett infektiöst agens som histoplasmos eller blastomykos. Om BAL-utstrykningarna inte är diagnostiska är det troligt att odlingarna blir positiva inom sju till fjorton dagar när etiologin är svamp. Beroende på storleken på lesionen/lesionerna kan borstning och/eller biopsi ge en diagnos av en specifik malignitet.

Bronkoskopisk diagnos är mycket större om en endobronkiell lesion visualiseras. Om bronkoskopi inte är diagnostisk ger transthorakal nålbiopsi en vävnadsdiagnos i 80-90 % av fallen med de flesta maligna lesioner. Solitära fibrösa tumörer och inflammatoriska myofibroblastiska tumörer är svåra att diagnostisera med hjälp av en nålbiopsi. Ett antal av de lesioner som diskuteras kan endast diagnostiseras med en VATS-biopsi eller definitiv resektion.

Med tillkomsten av bildstyrd bronkoskopi har det blivit möjligt för den tränade lungläkaren att ta prov på perifera lunglegioner. En specifik randomiserad studie rapporterade ett ökat diagnostiskt utbyte med användning av virtuell bronkoskopisk navigering upp till 80 % från 67 %. En annan studerad visade ingen skillnad.

Vilka patologiska/cytologiska/genetiska undersökningar är till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen lungneoplasm?

Närvaron av icke-kasetterande granulom på biopsi är till hjälp för att antyda en infektiös eller granulomatös sjukdom. Närvaron av dessa granulom är ovanlig när etiologin är en malign tumör. På samma sätt är förekomsten av positiv immunohistokemisk färgning för S-100 signifikant för ett neurofibrom. När det gäller solitära fibrösa tumörer försöker patologerna definiera tumörer som antingen godartade eller maligna baserat på mängden mitotisk aktivitet, förekomst av nekros, tumörstorlek, ökad celluläritet, nukleär pleomorfism och stromal invasion. I slutändan beror diagnosen av en primär malign eller benign tumör på den patologiska tolkningen av en adekvat biopsi eller ett resecerat prov.

Om du bestämmer dig för att patienten har en lungneoplasm, hur ska patienten då hanteras?

När klinikern är säker på diagnosen och de inte orsakar några symtom, kan man bara observera många benigna lesioner som granulom och hamartom. De flesta andra godartade eller maligna solitära neoplasier behandlas bäst med kirurgisk resektion. Många solitära metastiska lesioner behandlas bäst kirurgiskt, eftersom det ofta är osäkert preoperativt om den solitära lesionen är en isolerad metastas eller en ny primär lungcancer.

Kirurgi kan också vara indicerat för multipla lungmetastaser, t.ex. njurcellsmetastaser, tjocktarmscancer och sarkomer, men det beslutet fattas bäst från fall till fall. För patienter med maligna neoplasmer som är medicinskt olämpliga för kirurgi bör man överväga stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) om lesionen är 5 cm eller mindre. Ibland kan flera metastatiska noduli behandlas samtidigt med SBRT.

Vad är prognosen för patienter som behandlas på de rekommenderade sätten?

Typiska bronkiala karcinoidtumörer botas i allmänhet med resektion med en tioårsöverlevnad på 80-90 %. Atypiska karcinoidtumörer har en total femårsöverlevnad på 50 %. Litteraturstudier visar att radikal excision med mediastinal lymfkörtelprovtagning är mest effektivt för typisk karcinoid tumör, medan lobectomi med mediastinal lymfkörteldissektion rekommenderas för atypisk karcinoid. Adenoidcystiska karcinom kan botas med kirurgi, men de har en tendens till flera lokala återfall innan de utvecklar fjärrmetastaser. Fem- och tioårsöverlevnaden för patienter med resektabel sjukdom är 70 % respektive 60 % jämfört med en överlevnad på 50 % respektive 30 % för patienter med icke-resektabel sjukdom.

Solitära fibrösa tumörer botas i allmänhet med resektion, men cirka 10 % kan utveckla lokala återfall. På samma sätt botas IMT i allmänhet endast med lokal resektion, och de har en 90 % 5-årsöverlevnad, men återfall lokalt eller avlägsen sjukdom har dokumenterats väl. Hos patienter som inte är kirurgiska kandidater finns det inkonsekventa uppgifter om användning av glukokortikoider, strålbehandling och kemoterapi. Hos vissa patienter med en ALK (Anaplastic lymphoma kinase)-tyrosinkinasmutation har crizotinib visat sig vara till viss nytta. Solitära lungmetastaser, särskilt metastaserande kolon- eller njurcellscancer, har en 5-årsöverlevnad på 25-35 %.

Resultatet av resektion av andra solitära metastaser eller multipla metastaser varierar kraftigt, beroende på primärtumörens biologi och efterföljande platser för metastaser. Vissa metastatiska lungläsioner, särskilt könscellstumörer, bröstcancer och andra maligniteter, svarar på systemisk behandling när en drivande mutation, t.ex. BRAF-mutationen i melanom och EGFR-mutationen i lungadenokarcinom, har identifierats.

Vilka andra överväganden finns för patienter med lungneoplasier?

Det finns inga genetiska predispositioner för de neoplasier som diskuteras i det här avsnittet, med möjligt undantag för bronkiala karcinoidtumörer, som ibland är associerade med MEN1. De flesta bronkiala karcinoidtumörer förekommer hos patienter som inte har MEN1.