Case

Dr Jones är läkare på akutmottagningen i Baltimore. En sen eftermiddag träffar han en ung kvinna vid namn Marie som har kommit till akuten på grund av extrem smärta i buken och knäet under de senaste 12 timmarna. Marie säger att hon är i stort lidande och att hon bedömer sin smärta som 10 av 10. Hon säger att smärtan liknar smärtan från hennes tidigare sicklecellskriser och att endast Dilaudid hjälpte. Hon pekar på sin buk och båda sina knän som smärtställen och vägrar låta dr Jones röra dem. Dr Jones ser ingen tydlig svullnad eller rodnad.

Då Dr Jones tittar på hennes journal ser han en lång lista över besök på akutmottagningen och intagningar under de senaste två åren. Marie, 25 år, har diagnosen sicklecellsjukdom. Vid de flesta akutbesöken var rapporterna från de perifera blodutstrykningarna inte entydiga när det gällde vaso-okclusiv kris. Anteckningar från hennes hematolog kommenterar att hon vanligtvis inte följer reglerna och att de har övervägt att konsultera psykiatrin för att hjälpa till med hennes ihållande kroniska smärta.

När han bläddrar i journalen avbryts dr Jones av sin kollega, dr Kapoor, som känner igen patientens namn och säger: ”Lycka till med henne – hon är ett proffs på att få tag på mediciner.”

När dr Jones återvänder till rummet ber Marie gråtande om smärtlindring.

Kommentar

Mellan 1999 och idag har det skett en 300-procentig ökning av förskrivningen av opiater i USA. Missbruket av receptbelagda smärtstillande medel resulterar i cirka 500 000 besök på akutmottagningen varje år. År 2008 dog mer än 36 000 amerikaner av överdoser, varav de flesta orsakades av receptbelagda opiater . Mer än 12 miljoner amerikaner erkände att de använde receptbelagda opiater i rekreationssyfte 2010 .

Hur uppstod detta dilemma? Min åsikt är att vi har skapat det. Vi trodde att vi var välmenande och de flesta av oss hade svurit att göra vårt yttersta för att lindra lidande. Men i ett försök att göra just det finner vi oss nu som brickor i spelet i ett hälso- och sjukvårdssystem där smärtbesvär hanteras med opiater trots enorma risker för patienten och där en numerisk värdering på en smärtskala väger tyngre än patientens funktionsnivå eller till och med medvetande; ett system där ett patientklagomål om dåligt hanterad smärta snabbt når den högsta nivån av institutionell administration, och där icke-praktiker talar om för oss hur vi ska utöva medicin. Vi skämtar med kollegor om ”frekventa kunder” för smärtstillande läkemedel på akutmottagningen, men sedan låter vi dessa patienter övertyga oss om att skriva ut opiater som vi vet inte kommer att hjälpa dem. Vi skriver ut ”ett fåtal” tabletter för att få ut patienterna från våra akutmottagningar och tror att vi på något sätt gör mindre skada än att skriva ut ”många” opiater.

Vi hade de bästa av avsikter. År 1997 inleddes ett samarbetsprojekt för att integrera smärtbedömning och smärtbehandling i standarderna för Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (numera Joint Commission) . Hög grad av okontrollerad smärta ansågs vara ett folkhälsoproblem med betydande fysiologiska, psykologiska och ekonomiska negativa konsekvenser för patienten och samhället. Patienternas ”rätt” att få sin smärta behandlad på ett adekvat sätt erkändes. Efter granskning av många experter och kommittéer offentliggjordes JCAHO:s smärtnormer år 2000, som trädde i kraft 2001, och som kräver smärtbedömning och smärtbehandling vid varje första patientbesök. Smärta blev det femte livstecken.

JCAHO:s smärtstandarder var en anmärkningsvärd innovation inom medmänsklig patientvård. Men vår knäppgökreaktion på dem var missriktad. Som grupp skyndade vi oss att uppfylla dessa standarder till nästan vilket pris som helst. Jag kan fortfarande höra min dåvarande institutions administratörer när dessa standarder först dök upp, som godtyckligt krävde att varje patient som bedömde sin smärta till 4/10 eller högre skulle stoppas vid utgångsdörren tills deras smärta var bättre hanterad. Näringsläkare var tvungna att gå med sina stabila, funktionsdugliga patienter med artrit till akutmottagningen för utvärdering eftersom deras smärtskattning den dagen råkade vara ”5”.

Omkring samma tid som JCAHO:s smärtnormer dök upp formulerade läkemedelsindustrin nya, långverkande opiater. I avsaknad av andra effektiva behandlingar för icke-malign smärta fyllde opiater som ursprungligen studerats och allmänt antagits för behandling av cancersmärta tomrummet. OxyContin, som tidigare ansågs vara ”ointressant” för missbrukare på grund av sin tidsfristiga beläggning, formulerades i mycket högre doser än tidigare opiater med omedelbar frisättning, med tanken att det skulle ge en jämn och långvarig smärtlindring. Men folk hittade sätt att krossa tabletterna för att snorta eller injicera oxykodonet i dem. OxyContin marknadsfördes i synnerhet till läkare på landsbygden som hade patienter med svåra smärtor, men som hade liten utbildning i smärtbehandling eller i att känna igen missbruk och få resurser för att ta itu med missbruket när det uppstod. Därmed föddes ”hillbilly heroin” och med det en population av receptbelagda opiatsökande patienter. År 2001 var OxyContin det mest sålda opiatanalgetikumet i landet.

Under 2003 citerade FDA tillverkaren av OxyContin två gånger för vilseledande reklam till läkare, där läkemedlets beroendeframkallande risker underskattades. År 2007 erkände sig tre chefer i företaget skyldiga till anklagelser om att ha vilselett allmänheten om läkemedlets säkerhet och risk för missbruk . Men gärningen var gjord och landskapet förändrades för alltid. (För övrigt är det inget nytt att tillverkarna förvränger opiaternas säkerhet. Minns de tidiga dagarna av 1900-talet då herointillverkaren marknadsförde det som ett säkert, icke beroendeframkallande hostdämpande medel som ersättning för det mer ”beroendeframkallande” morfinet.)

Tidpunkten för långverkande opiater i höga doser, och det efterföljande receptbelagda opiatberoendet, hade anlänt. Patientberoende personer lärde sig snabbt vilka diagnoser som inte definitivt kunde bekräftas eller uteslutas genom undersökningar eller testresultat, men som påskyndade en snabb smärtbehandling med opiater. Patienternas missbrukare lärde sig också att läkarna inte hade någon ”mätstav” för att bedöma deras smärta och att deras subjektiva rapporter måste accepteras. Det var ganska enkelt att hävda att man var allergisk mot, eller att man inte fick någon lindring av, smärtstillande medel som inte var opiater. ”Huvudvärk”, ”ryggvärk” och ”tandvärk” är nu vanliga klagomål som används av narkotikasökande på akutmottagningar och kliniker för akutvård eftersom den underliggande etiologin för smärtan ofta är svår att objektivt bekräfta .

Även patienter med helt legitima smärtor överdriver ibland sin smärta av ångestskäl eller pseudoberoende. Vid pseudoberoende kan patienterna förstärka rapporterna om smärta av iatrogena skäl, eftersom man inte trodde på deras tidigare rapporter om mycket verklig smärta och de är rädda för att smärtan ska återkomma. Många av oss har vårdat patienter som osammanhängande mumlar en smärtskattning på ”det är en 10:a, doktorn” när de glider in i en djupt narkotiserad sömn. Hur många av oss har hindrat en välmenande kollega från att ge ännu fler opiater till en sovande ”10 av 10”?

Så hur balanserar vi behoven hos patienter som legitimt lider av smärta mot riskerna med det opiatberoende som vi som behandlare har bidragit till att skapa? Vi måste börja använda de säkerhetsnät som finns tillgängliga för oss, vi måste insistera på att våra patienter blir våra partner i vården och vi måste säga nej till opiater när risken för skada för patienten och samhället överstiger patientens nytta.

Webbaserade program för övervakning av receptbelagda läkemedel (PMP) eller lagstiftning för att möjliggöra dem finns nu i 48 delstater och ett territorium, vilket gör det möjligt för oss att bedöma vem mer som förskriver narkotikaklassade läkemedel till de patienter vi träffar. Även om det tar några extra minuter av vår tid och säkerhetskraven på vissa PMP-webbplatser gör att navigeringen är långsam, åligger det oss att ägna denna extra ansträngning åt att skydda våra patienter och allmänheten. Den information jag får från PMP i min delstat upphör aldrig att förvåna.

När vi från PMP känner igen ett mönster av avvikande beteende, som frekventa besök på akutmottagningen eller andra läkarbesök, åligger det oss att tala med våra läkare och apotekskollegor om delade patienter som befinner sig i riskzonen. Respekt för privatlivet hindrar inte kommunikation med andra läkare när syftet är att skydda patientens eller allmänhetens säkerhet. Och det finns helt klart tillfällen, som vid förfalskning eller stöld av recept, när risken för skada för patienten eller samhället väger tyngre än varje brott mot sekretessen, och ett samtal till polisen är på sin plats. Jag står hellre inför en domare för att förklara mitt beslut att bryta mot sekretessen än att delta i begravningen av en patient som har tagit en överdos av opiater som jag har ordinerat.

Den elektroniska patientjournalen (EMR) har förbättrat kommunikationen mellan hälso- och sjukvårdspersonal enormt, men som det gamla ordspråket säger: ”skräp in, skräp ut”. Om vi inte noggrant dokumenterar vad vi lär oss om våra patienter kommer våra ansträngningar att vara fruktlösa. Vi måste känna oss bemyndigade att skriva in termer som ”missbruk”, ”substansmissbruk”, ”beroende” och ”läkarshopping” med fet stil, understrukna med blinkande ljus om det behövs, och beskrivningar av relevanta beteenden på EMR-problemlistor. Och vi som har tillgång till dessa informationsfyllda EMR måste ta oss tid att faktiskt läsa inläggen och agera därefter.

Medicinsk vård av alla slag, inklusive behandling av smärta, är ett partnerskap mellan patient och läkare. Avtalen om kontrollerade substanser bygger på denna princip. I utbyte mot behandling av deras smärta med opiater kräver många sådana avtal på lämpligt sätt att patienterna är partner i sin egen vård genom att träffa endast en behandlare, använda endast ett apotek, ta sina mediciner enligt ordination och undvika andra missbrukssubstanser eller att dela med sig av mediciner. Att lämna urin- eller blodprov för att undersöka om det finns missbrukssubstanser och se till att patienten tar sin medicin enligt ordinationen är en annan del av vårdpartnerskapet. Avtalen kan också användas för att säkerställa användningen av viktiga komponenter i smärtbehandlingen, till exempel beteendeinterventioner och sjukgymnastik, vilket kan minska patientens beroende av opiater och andra droger.

I huvudsak är det vi, läkarkåren, som har skapat patienter som Marie. Vi svor att göra vårt bästa för att lindra hennes lidande. Men sedan tvingade vi henne att rapportera sin smärta som en siffra, vi lärde henne vilken siffra hon skulle rapportera för att utlösa flödet av opiater, och vi förstärkte vår undervisning genom att öppna opiatkranen varje gång hon yttrade tröskelvärdet. Vi tillät läkemedelstillverkarna att översvämma marknaden med nya opiater för Marie och att vilseleda henne och oss om deras säkerhet och risk för beroende. En kritisk brist på resurser för smärtbehandling för Marie och andra, särskilt de som bor på den amerikanska landsbygden, och vår egen brist på utbildning för att känna igen och hantera missbruk, fick oss att skriva ut fler och fler opiater till henne.

Marie kan ha en riktig, fruktansvärd sicklecellsjukdom. Men det är dags att se bortom ytan i fall som Maries. Hon måste vara en partner i sin egen vård. För en patient med tidigare narkotikasökande beteende och tvivelaktig tillförlitlighet bör en vägran att tillåta en fullständig fysisk undersökning eller blodprovstagning betraktas som en vägran att ge vård och påskynda en artig vägran att förskriva opiater. Toxikologisk undersökning av urin kan ge viktig information för beslutsfattandet och bör användas tidigt och ofta. Testresultat som inte stöder en vaso-okclusiv kris i Maries fall bör gås igenom med hematologiska kollegor innan opiater administreras – paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska medel kan användas under tiden. En psykosocial inventering bör administreras, ja, även på akutmottagningen, för att avgöra om Marie har andra skäl, såsom ångest, depression eller livshändelser, för att komma till akutmottagningen och söka opiater.

Det är också dags att bedöma smärta utifrån funktion snarare än en numerisk poäng, även på akutmottagningen. Rapporter från triagepersonal om att Marie till exempel sågs ambulera bekvämt och äta en varmkorv innan hon checkade in på akutmottagningen bör ges hög trovärdighet.

Användning av elektroniska medier i alla dess aspekter bör göras av akutmottagningspersonalen för att garantera säkerheten vid förskrivning av opiater till Marie, och när EMR inte finns tillgängliga bör pappersjournaler begäras per fax på en påskyndad basis. En genomgång av journaler från andra läkare som har träffat henne, förfrågningar på statliga PMP-webbplatser och samtal med hennes läkare och apotekare är alla lämpliga innan man administrerar opiater som kanske inte är kliniskt indicerade. Avtalen om kontrollerade substanser innehåller ofta en plan för smärtkriser, och dessa bör också konsulteras av behandlare innan de agerar när det är möjligt.

Det är dags att ta tillbaka hanteringen av smärta med opiater från JCAHO, från administratörer och från läkemedelsindustrin och placera den där den hör hemma – i händerna på försiktiga och välinformerade behandlare. Och ibland är det rätta att bara säga nej.”