DISKUSSION

AlP är ett mycket giftigt och billigt rodenticid. Vid exponering för fukt frigörs fosfingas som snabbt absorberas genom inandning, dermalt eller gastrointestalt. Av denna anledning genomgår patienter i Nepal som kommer inom en timme efter intag av AlP magsköljning med vegetabilisk olja.1 Fosfinets gasformiga natur kan kontaminera räddningspersonal som utsätts för offren, och när AlP-tabletter sväljs kontamineras kroppens vävnader.2,3 Vår riskbedömning tydde på att risken för sekundär kontaminering av akutmottagningen var låg, eftersom intagandet hade skett två timmar tidigare och åtföljdes av kraftiga kräkningar. Hennes kläder var inte fläckade av kräkningar och det fanns ingen karakteristisk vitlökslukt av fosfin. Fosfin som avges i patientens utandningsluft kan dock ha utgjort en potentiell fara. I avsaknad av andningsskydd minimeras risken genom att behandla patienten i ett väl ventilerat område, och hos ventilerade patienter genom att använda ett spolningssystem.

I Storbritannien finns AlP tillgängligt i form av tabletter eller pellets (Phostoxin, Talunex och Degesch) som används som rodenticider, och tillgången är begränsad enligt Pesticides Act 1998 till kvalificerade användare. I Indien är AlP billigt och allmänt tillgängligt och är orsaken till många fall av förgiftning. I vårt fall erhölls AlP i Indien och exponeringen bekräftades av patienten, som fördes till sjukhuset med den tomma påsen. I en studie av 559 fall av akut förgiftning i Indien berodde 68 % på AlP-exponering, med 60 % dödlighet.4,5 Kliniska kännetecken för AlP-förgiftning är kraftiga kräkningar, resistent hypotoni och metabolisk acidos.6

Omedelbart frigörande av fosforgas från AlP när det blandas med vattenlösningar leder till ett snabbt upptag genom lungorna och tarmen när det sväljs. Dess gasform och toxicitet gör den till ett potentiellt medel för kemisk terrorism, och oreglerad försäljning i Storbritannien har rapporterats, med möjlighet till import från utvecklingsländer där det inte finns någon kontroll av utbudet.7

Toxiciteten hos fosfin är relaterad till fria oxidationsradikaler och tillhörande hämning av enzymer i ämnesomsättningen, t.ex. cytokrom c-oxidas.8

Toxiciteten hos fosfin är relaterad till fria oxidationsradikaler och tillhörande hämning av enzymer i ämnesomsättningen, t.ex. cytokrom c-oxidas.8 Förutom stödbehandling har nya terapier föreslagits, t.ex. N-acetylcystein, som fyller på cellulär glutation, och magnesium, som har rapporterats ha antioxidativa egenskaper.9 Ett karakteristiskt kännetecken för AlP-förgiftning är myokardiell suppression och resistent hypotension. Hos råttor som utsattes för AlP ökade N-acetylcystein överlevnadstiden och minskade den myokardiella oxidativa skadan.10 Andra medel är trimetazidin, som ändrar myocytmetabolismen till glukos från fettsyror, vilket minskar syreförbrukningen, och som kan ha en potentiell roll.11

Mellan januari 1997 och juni 2003 rapporterades 93 fall av AlP-exponering till National Poisons Information Service (London): 8 fall av AlP-intag, 57 fall av inandning av fosforgas, 3 fall av topisk exponering, 11 fall av oral/inandning eller oral/topisk exponering och 14 fall där exponeringsvägen var okänd. Av dessa 93 fall var 17 symtomfria, 33 hade andningssymptom och 27 gastrointestinala symtom. Ett dödsfall rapporterades, en 80-årig man. De flesta fallen berodde dock på oavsiktlig, relativt begränsad exponering för fosfingas i jordbruksmiljöer. Förekomsten av självförgiftning med AlP tycks inte öka.

Naturen av detta gift gör det till ett potentiellt agens för kemiska terrorister, och utsläpp av fosfingas i ett slutet utrymme skulle leda till andningstoxicitet, allmänt kaos och utbredd kontaminering. Om man känner igen den karakteristiska vitlökslukten från fosfingas bör man varna första linjens räddningspersonal för möjligheten av AlP/fosfin-exponering. Den nuvarande behandlingen är stödjande, men överlevnad är osannolik om mer än 1,5 g intas6

.