När en sjukhusläkare möter en patient med feber av okänt ursprung (FUO) bör det första steget vara detsamma som när det gäller en annan förbryllande patient: Sök efter ledtrådar från anamnesen och andra symtom, sade Jennifer Hanrahan, DO, docent i medicin vid Case Western Reserve University i Cleveland, under en session vid Hospital Medicine 2014 i Las Vegas i mars.

För att få feber på grund av en infektion presenteras ofta nattliga svettningar och viktnedgång, även om patienten har aptit. Dessa symtom ses vanligtvis inte hos en patient vars feber har en reumatologisk orsak; i stället är det mer troligt att han eller hon presenterar sig med arthralgias, myalgias och trötthet. Feberdrabbade cancerpatienter kan däremot ha nattsvettningar och viktnedgång, men är också mer benägna att ha smärta och aptitlöshet, säger hon.

”Dessa enkla distinktioner, och några andra tumregler, kan ta dig en lång väg mot FUO-diagnosen”, sade dr Hanrahan.

Klassisk FUO

Det finns fyra typer av FUO, sade Dr Hanrahan: klassisk, vårdrelaterad, hiv-relaterad och immunbrist.

Klassisk FUO innebär en temperatur högre än 38°C vid minst 3 tillfällen under minst 2 veckor, eller under mer än 3 dagar på sjukhus. Den orsakas vanligen av en infektion, neoplasm, bindvävssjukdom eller en diverse eller okänd källa, sade hon.

Av intresse är att orsaken till klassisk FUO tenderar att variera med åldern, med infektion som källa i cirka 50 % av fallen hos patienter yngre än 65 år. Upp till 30 % av patienterna som är yngre än 50 år kommer att ha feber vars orsak aldrig upptäcks, tillade hon.

Om en patient är minst 65 år gammal sjunker oddsen för att febern har sitt ursprung i en infektion till under 25 %, sade dr Hanrahan. I denna åldersgrupp är temporalarterit orsaken i 30 % av fallen och neoplasm i 12 % av fallen. Ungefär 8 % av dessa patienter har feber som förblir odiagnostiserad.

”Hos äldre patienter ska man alltid överväga temporalarterit”, sade hon. ”Detta är den vanligaste förbisedda diagnosen i denna åldersgrupp.”

För alla åldersgrupper är de vanligaste infektionsorsakerna till klassisk FUO bland annat subakut endokardit, intraabdominell eller bäckenabscess, tuberkulos, tyfus och Epstein-Barr-virus. Mer ovanliga infektiösa orsaker är toxoplasmos, histoplasmos, brucellos, trikinos och Whipples sjukdom, säger hon.

Patienterna kan också ha infektioner relaterade till resor, såsom leishmaniasis eller Q-feber, eller kan ha genetiska sjukdomar såsom TNF-receptor-associerat periodiskt syndrom (TRAPS), som är vanligare på Irland, konstaterade dr Hanrahan.

Andra vanliga inflammatoriska/autoimmuna orsaker till feber är Stills sjukdom i vuxen ålder, systemisk lupus erythematosus och polyarteritis nodosa. De cancerformer som presenterar sig som FUO är vanligtvis lymfom, njurcellscancer, leukemi, tjocktarmscancer, hepatom eller tumörer i centrala nervsystemet som ligger i främre hypotalamus, sade hon.

Andra FUO-orsaker

Hälsovårdsassocierade FUO kännetecknas av en feber som inte finns vid intagningen men som, när den väl finns, kvarstår i minst tre dagar över 38 °C. Diagnosen ställs ofta genom journalgranskning och anamnes, som ser ”väsentligt annorlunda ut än vid klassisk FUO”, säger dr Hanrahan. Nyligen genomförda ingrepp, apparater, läkemedel eller venös tromboembolism bör övervägas som orsaker.

HIV-relaterad FUO kännetecknas av, uppenbarligen, en bekräftad HIV-infektion och en feber av mer än tre veckors varaktighet i öppenvården eller mer än tre dagars varaktighet i slutenvården. CD4-cellantalet är mest användbart för att fastställa den troliga orsaken, som ofta är infektion, malignitet, läkemedelsfeber eller immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom (IRIS), sade hon.

FUO hos en immunsupprimerad patient kännetecknas också av feber på mer än 38°C i tre dagar, samt av negativa odlingar vid 48 timmar. Orsaken är oftast infektion, även om etiologin endast är fastställd i ungefär hälften av fallen, sade Dr Hanrahan.

”Infektioner hos dessa patienter kan vara livshotande, och tempot i utredningen är snabbare än vid andra typer av FUO”, sade dr Hanrahan. ”Detta är den enda typ av patient med FUO där användning av empiriska antibiotika kan vara nödvändig.”

Postoperativ och läkemedelsrelaterad feber

På sjukhus förekommer feber oftast hos patienter på intensivvårdsavdelningen, efter kirurgiska ingrepp och hos patienter med neurologiska problem, med tidigare transfusioner eller med underliggande malignitet eller immunbrist, sade Dr Hanrahan.

Postoperativ feber kan uppstå på grund av kirurgiskt trauma, mediciner, blodproppar, transfusioner och naturligtvis infektioner, påpekade hon. Andra orsaker kan vara hjärtinfarkt, pankreatit, alkoholavvänjning eller en underliggande sjukdom som HIV. ”Kom ihåg att den inte förutsäger om det är en virus- eller bakterieinfektion”, sade dr Hanrahan.

Drogfeber är mycket vanligt hos sjukhuspatienter men är svår att diagnostisera. ”Det är en uteslutningsdiagnos”, sade hon. Ledtrådar är bland annat att patienten ser mindre sjuk ut än vad man skulle förvänta sig, har en feber på omkring 38,9 °C till 40 °C och har relativ bradykardi när febern är högre än 38,9 °C. I 5-10 % av fallen har patienten ett makulopapulärt utslag som, när det förekommer, gör läkemedelsfeber till den uppenbara diagnosen, sade dr Hanrahan.

Andra vanliga läkemedel som kan utlösa feber är antibiotika, särskilt beta-laktamer och sulfonamider; sömnmediciner; krampmediciner; avföringsmjukare; diuretika; antihypertensiva medel; antidepressiva medel; antiarytmika; och NSAID-preparat. Om det inte finns något utslag försvinner febern vanligtvis inom 72 timmar efter det att läkemedlet har avslutats. Om det finns ett utslag kan det förlänga febern längre än tre dagar efter medicineringen, säger hon.

Laboratoriefynd som tyder på att febern har sitt ursprung i medicineringen inkluderar ett förhöjt antal vita blodkroppar med vänsterförskjutning, milt förhöjda leverfunktionstestresultat, mycket hög erytrocytsedimentationshastighet (ESR) och låggradig eosinofili, tillade hon.

För att ställa diagnos

Diagnostisering av feber av okänt ursprung är per definition knepig. ”Dina bästa verktyg är anamnes, anamnes, anamnes, noggrann journalgranskning, anamnes, fysisk undersökning och anamnes”, sade dr Hanrahan.

Historikupptagningen bör omfatta frågor om den aktuella sjukdomen samt patientens och hans eller hennes familjs medicinska historia, inklusive hiv och sexuellt överförbara infektioner, frågor om resor, mediciner och exponering för husdjur och djur, frågor om hobbies och yrken samt frågor om tidigare operationer och invasiva ingrepp, sade hon.

Initiala diagnostiska tester kan omfatta en komplett blodstatus med differential, leverfunktionstester, grundläggande metabolisk panel, urinanalys, ESR/C-reaktivt protein och ferritin, lungröntgen och/eller datortomografi, blododlingar, CT av buk och bäcken samt hiv-serologi, sade hon.

”Du bör utföra tester baserat på avvikelser i den fysiska undersökningen eller ledtrådar i patientens historia”, sade dr Hanrahan. ”Om den inledande anamnesen, undersökningen och det grundläggande arbetet inte ger någon diagnos bör man ställa fler frågor.”

Svaren på dessa frågor, tillsammans med den inledande utvärderingen och granskningen av laboratoriefynden, kan peka på ett behov av ännu fler tester. Tester vid denna tidpunkt inkluderar ofta transthorakalt/transesofagealt ekokardiogram, serologiska tester för infektioner och/eller serologi för autoimmuna sjukdomar, sade hon.

”Den här mängden tester kan räcka långt. Många orsaker till feber kommer att diagnostiseras utan invasiva tester , genom att återbesöka anamnesen och laboratorieavvikelser”, sade Dr Hanrahan. ”Släng inte bara allt på väggen direkt för att se vad som fastnar.”

Håll dig också till att om en patient är kliniskt stabil och ingen orsak till febern har hittats efter en noggrann genomgång, är det lämpligt att skriva ut honom eller henne för observation i öppenvården, tillade hon.

”Generellt sett är det mindre troligt att en diagnos ställs ju längre febern pågår utan diagnos,” sade hon.