Desto mer jag talar runt om i landet, desto mer blir jag förtjust i ögonblickets omedelbarhet och lämnar mina bilder och mitt manus för att lägga in en pärla eller en iakttagelse som jag kommer att tänka på, eller för att återspegla vad jag tror att publiken behöver höra vid den tidpunkten. Det skapar en spontanitet som håller mig och publiken fräscha och livfulla i ett levande ögonblick. Att improvisera dessa ögonblick är en yttre komplex händelse, men att göra det oftare gör dem mer undermedvetna och intuitiva.

Detta gäller även när vi äter. Vi säger inte till alla våra 50 muskler som ansvarar för att svälja maten att agera på ett samordnat sätt utan att försämra vår förmåga att andas effektivt och säkert. Om du äger ett husdjur kommer du att se att de sover när de känner för det, sträcker sig och promenerar när det behövs och äter när de behöver det. De följer sina drifter. Även om vi som vuxna lutar oss mot att äta schemalagda två till tre måltider per dag med lite mellanmål däremellan, är varje måltid kalibrerad utifrån vår omedelbara hunger eller lust (det finns faktiskt bevis för att storleken på våra tallrikar kan förändra vårt intag (!) så jag kanske inte är helt korrekt här).

För för tidigt födda spädbarn resulterar magsondsmatningen i att instinkterna åsidosätts, och att man planterar in en fast mängd mat i deras magar. När oral matning etableras har vi ett val att bestämma när denna matning ska justeras baserat på hungerindikationer. De flesta algoritmer är mycket strukturerade ända fram till slutet, då de släpper spädbarnet fri att följa sina drifter, gå ”ad lib” och äta mer intuitivt och naturligt. Den växande trenden mot signalbaserad eller spädbarnsstyrd utfodring är nu väl etablerad. Att utfodra för tidigt födda barn enligt schema är en artificiell konstruktion som vi har infört för att inleda en säker utfodring av dessa sårbara barn, men som måste övergå till naturlig utfodring så snart som möjligt. Problemet är att det fortfarande finns en debatt om hur och när detta kan ske.

Utmaningarna med behovsutfodring i en sjukhusmiljö som NICU är att omvårdnaden blir utmanad med ett oprecist utfodringsmönster. Förmågan att mata tre spädbarn på ett 3:1 uppdrag som alla befinner sig på spektrumet av oral matningsprogression är ingen liten bedrift. Denna balansakt är ett under att bevittna, eftersom vissa erfarna sjuksköterskor kan jonglera med vården, värma upp matningen och träna sina barn i oral matning med en sådan balans. Det är svårt att motstå suget att helt enkelt sätta en matning i den enterala tuben och gå vidare till nästa barn. Dessa tunga uppdrag måste verkligen övervägas i ett större sammanhang av vad som är bäst för att mata spädbarn.

Jag har länge varit misstänksam mot att vi inte var helt klara med spädbarnsmatningen när spädbarn togs bort från våra strukturerade protokoll och sedan sattes på ad lib-matning med varierande tid och volym för matningarna. Ett stort antal av dessa spädbarn utökade omedelbart sin matningsrepertoar och varierade drastiskt tidpunkterna för matningen och volymerna, och hoppade ofta med mer än 20-30 % från sina tidigare matningsmål. Nyligen har vår intensivvårdsavdelning, under experthandledning av våra fantastiska arbetsterapeuter Erika Clemens och Cindy Ritter, utarbetat en ny, ledtrådsbaserad matningsalgoritm som kallas ”Wee Feeds” och som kombinerar de bevis som finns för att gradvis låta spädbarnet utveckla sina färdigheter i att äta genom munnen och samordna alla musklerna för att få till stånd en effektiv sväljning. Det är först när detta är mönster och stabilt som man kan övergå till att äta ad lib-matning. Med denna nya algoritm införs ad lib-utfodring mycket tidigare i utfodringsprocessen än vad vi någonsin tidigare har gjort. Vi har varit mycket nöjda med algoritmens framgång så här långt, både när det gäller uppskattningen vid sängkanten av den intuitiva matningsmetoden, eftersom den verkligen bidrar till att förbereda de flesta av våra spädbarn för att bli skickliga innan de får omfattande och frekventa matningar. Vi kommer att analysera våra data inom kort och planerar att dela med oss av resultaten inom en snar framtid.

Jag har länge tyckt att vårt sätt att hantera utfodring är oprecist och att de behandlare som arbetar på vår enhet kan ge våra utfodringsrutiner en mycket större rikedom. När jag till exempel gör ronder på vår neonatalavdelning frågar jag hur natten gick. Personalen berättar för mig att det inte gick så bra med den orala utfodringen under natten. Okej, säger jag, hur dåligt var det? Sedan följer en paus eftersom jag inte fick några fler detaljer. Jag vänder mig till sjuksköterskan vid sängen och ställer samma fråga. Plötsligt följer detaljer som färgar nattens händelser. Barnet ville äta, men när de väl kom igång tappade de intresset och somnade. De stimulerades till att vakna, tog några mL mer och spottade sedan upp lite direkt efteråt. Matningen fortsatte lite längre och då började spädbarnet vända sig bort från bröstvårtan. När barnet lades tillbaka på sängen efter den korta matningen fortsatte spädbarnet att spy upp all mat som det tagit under den utdragna matningen på 20 minuter. ”Det är viktigt med detaljer vid oral matning”, säger jag till hushållspersonalen. Jag säger åt dem att använda EATTMOR-minnesmärket (något som vårt SPIN-team kom på) för att hjälpa till att beskriva utfodringen på ett så färgglatt sätt som möjligt. Vad som gick bra eller dåligt: Energi, motvilja, ton, tempo, mognad, oromotorisk koordination och/eller återflöde. Dessa egenskaper är viktiga eftersom de talar om för oss hur matningsupplevelsen såg ut och vad vi kan behöva föreskriva för nästa åtgärder, ibland polära motsatser till varandra. Ett spädbarn som har reflux skiljer sig från ett spädbarn som helt enkelt är för litet och som inte ger bra signaler, som skiljer sig från ett spädbarn som inte kan ta tempot i sin utfodring på ett bra sätt.

Främre och effektivare utfodring genom kvalitetsförbättrande signalbaserade utfodringsprogram kan ha positiva effekter, inte bara på utfodringsresultatet, utan också på längden på vistelsen.1 Spännande nyligen gjorda försök att ge oromotorisk träning med icke-nutritivt sugande med särskilda anordningar verkar påskynda tidslinjen för oral utfodring till fullmatning och minska längden på vistelsen.2 Naturligtvis är då även motsatsen sann. Dålig eller långsam matning kan förknippas med en hel rad negativa resultat. Överaggressiv matning kan leda till dåligt regressivt matningsbeteende, varav det allvarligaste är matningsavvikelse. Våra studenter med examen för för tidigt födda barn håller klinikerna för utfodring av småbarn vid liv. Jag vet fortfarande inte utifrån litteraturen om det är bättre att ge oral matning ofta i form av delmängder eller om det är bättre att begränsa sig till framgångsrika fullständiga orala matningar innan man går vidare, även om jag nu tenderar mot det sistnämnda. När man ska trycka på avtryckaren för ”ad libbing” är fortfarande oklart, eller om man först ska begränsa volymen eller begränsa tidsintervallen är inte klart.

Jag skrev tidigare en kommentar om att vi alla är bebisviskare eftersom vi blir bra på att förstå signalerna från våra spädbarn. Detta är aldrig mer sant än att veta att gråt är för mat eller att rörelser, stirrande blickar eller sträckning av nacken är inte så subtila signaler från ett tallöst spädbarn som vill ha sin mjölk, nu! Nästa gång du vill mata ett spädbarn, lyssna på viskningarna och låt dem sedan ad lib det!

Förslag att gå

1. Utveckla och implementera ett spädbarnsdrivet eller signalbaserat utfodringsprotokoll
2. Tala OT-snack, beskriv utfodringarna i detalj, tänk EATTMOR
3. Placera personal i enlighet med detta, för spädbarnets och sjuksköterskans skull. Spädbarn som genomgår oral utfodring kräver betydligt mer uppmärksamhet för att utfodra dem på ett korrekt och säkert sätt
4. Nej överutfodra snälla. Tänk på vatteninternat…
5. Respektera reflux.