Achromobacter och Alcaligenes arter

De taxonomiska beteckningarna för Achromobacter- och Alcaligenes-arter har varit särskilt förvirrande. Achromobacter xylosoxidans döptes om till Alcaligenes xylosoxidans subsp. xylosoxydans, men 16S rRNA-sekvensanalyser och studier av guanin-cytosininnehållet stöder en placering av denna organism tillbaka i släktet Achromobacter.88 Andra Alcaligenes-arter, A. ruhlandii, A. piechaudii och A. denitrificans, har också överförts till Achromobacter. Organismer som tidigare betraktades som Achromobacter grupperna A, C och D (och dessförinnan CDC grupperna Vd-1 och Vd-2) benämns nu Ochrobactrum anthropi och betraktas separat. Achromobacter-arter är icke-fermenterande gramnegativa bakterier som finns i jord och vatten, inklusive simbassänger, brunnsvatten, dialyslösningar och klorhexidinlösningar. De kan ibland återvinnas från luftvägarna och mag-tarmkanalen, främst hos personer med kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. Infektion uppstår när de förs in i sår eller koloniserar personer med nedsatt värdförsvar. Kliniskt relevanta arter är de asackarolytiska arterna A. dentrificans, A. piechaudii och Alcaligenes faecalis (denna organism ingår fortfarande i släktet Alcaligenes), den sackarolytiska arten A. xylosoxidans och den icke namngivna Achromobacter-gruppen F. Även om Achromobacter grupp B (numera klassificerad tillsammans med Achromobacter grupp E som Pannonibacter phragmitetus) ibland betraktas som en kontaminant, har Achromobacter grupp B återfunnits från blodet hos patienter med klinisk sepsis och endokardit.89

A. xylosoxidans är den mest kliniskt viktiga av dessa organismer. Den ingår troligen i den endogena mikrobiotan i örat och mag-tarmkanalen och är en vanlig kontaminant i vätskor.90 Organismen har varit inblandad i utbrott av nosokomiala infektioner i samband med kontaminerade lösningar (t.ex. intravenösa vätskor, hemodialysvätska, spolningsvätskor, munvatten), tryckomvandlare, kuvöser och luftbefuktare samt kontaminerade tvålar och desinfektionsmedel.91 Kontaminering av brunnsvatten var infektionskällan i ett fall av bakteriemi.92 Klinisk sjukdom som orsakas av A. xylosoxidans har involverat isolat från blod, peritoneal- och pleuravätskor, urin, andningssekret och sårexudat. Bakteriemi, ofta relaterad till intravaskulära katetrar, är den vanligaste rapporterade infektionen och är ofta polymikrobiell hos patienter med underliggande maligniteter93,94 . Gallgångssepsis, meningit (ibland med lymfocytär dominans i cerebrospinalvätskan), lunginflammation (nosokomial och samhällsförvärvad), peritonit (inklusive spontan bakteriell peritonit och peritonit hos patienter som står på kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys), urinvägsinfektion, konjunktivit, osteomyelit, knäprotesinfektion, nätinfektion, infekterad nekrotiserande pankreatit och protesklaffendokardit har rapporterats.90,91-99 Patienterna har ofta ett immunsupprimerat tillstånd, t.ex. cancer eller hiv-infektion, men detta är inte alltid fallet, särskilt inte vid nosokomiala utbrott.94,98 A. xylosoxidans liksom andra Achromobacter-arter har återfunnits med ökande frekvens från andningssekret hos personer med cystisk fibros.99 Kolonisering har förknippats med exacerbation av respiratoriska symtom, möjligen som ett resultat av en exacerbation av det inflammatoriska svaret som orsakas av lipopolysackarid (LPS) och en cytotoxisk faktor som produceras av Achromobacter.99,100 Flera fall-kontrollstudier har inte visat någon snabbare försämring av klinisk status eller lungfunktionsstatus bland cystisk fibros-patienter som kroniskt koloniserats med Achromobacter- eller Alcaligenes-arter, med undantag för en undergrupp av patienter med en snabb ökning av specifika utfällningsantikroppar mot A. xylosoxidans.101 Återhämtning vid neonatal infektion kan bero på perinatal överföring från modern.102

A. denitrificans har återfunnits som en enskild patogen från blod, cerebrospinalvätska och andra normalt sterila kroppsvätskor, samt från en njurabscess och i blandkultur från platser som vanligen innehåller normal mikrobiota.103 Få publikationer på senare tid har behandlat den patogena rollen hos dessa organismer. A. piechaudii tros orsaka kronisk otit hos en diabetespatient104 och har också återfunnits från blod hos en patient med hematologisk malignitet och en infekterad Hickman-kateter som hade återkommande bakteriemi.105

Alcaligenes faecalis kan återfinnas i en mängd olika kliniska miljöer. De flesta isolat av A. faecalis från blod eller andningssekret är relaterade till kontaminering av sjukhusutrustning eller vätskor med organismen, med resulterande kolonisering eller infektion hos människor som följd. Urinen är den andra vanliga platsen för återhämtning, även om den sällan orsakar symtomatisk urinvägsinfektion. Den har också återfunnits från hornhinnesår, öronutsläpp, sårdränage, peritonealvätska och avföring.106-108 Den återfinns sällan i renkultur från någon av dessa platser.

Fylogenetiskt och biokemiskt är Alcaligenes och Achromobacter nära besläktade med släktet Bordetella. Achromobacter-arter växer bra på mikrobiologiska standardmedier, inklusive MacConkey-agar. De producerar platta, utbredda och grova kolonier och har peritrika flageller, egenskaper som bidrar till att skilja dem från pseudomonader. Majoriteten av stammarna växer också på Burkholderia cepacia selektiv agar. Organismerna är oxidaspositiva och katalaspositiva och oxiderar glukos för att producera syra, men är ureasnegativa och indolnegativa. A. xylosoxidans, som artnamnet anger, oxiderar lätt xylos, vilket skiljer den från andra arter i släktet. Att särskilja organismerna och bekräfta identifieringen försvåras av deras bristande reaktivitet i många biokemiska eller assimileringstester. MALDI-TOF masspektrometri erbjuder noggrann identifiering av denna grupp av organismer och kommer att spela en allt större roll i takt med att tekniken blir mer allmänt använd.

Ett isolat av A. xylosoxidans kan lätt förväxlas med en icke-P. aeruginosa-stam av Pseudomonas eller med en stam av B. cepacia-komplexet, men det ovanliga känslighetsmönstret tyder på den korrekta identiteten. A. faecalis producerar en distinkt söt lukt som liknar den av gröna äpplen. Piperacillin-tazobaktam och karbapenemer är aktiva in vitro och skulle vara lämplig initial behandling för allvarliga infektioner med A. xylosoxidans, medan trimetoprim-sulfametoxazol kan användas för urinvägsinfektioner och andra infektioner som inte kräver parenteral behandling. Ceftazidim är också verksamt, även om stammarna i allmänhet är resistenta mot andra cefalosporiner, penicilliner med smalspektrum, aztreonam och aminoglykosider. Mottagligheten för fluorokinoloner är varierande. Höga koncentrationer av colistin hämmar de flesta stammar. Hög grad av resistens mot ciprofloxacin och aminoglykosider har noterats hos stammar som isolerats från cystisk fibros-patienter. Resistensmekanismerna omfattar ett konstitutivt oxacillinas och förvärvade β-laktamaser samt multidrug effluxpumpar.109 Närvaron av metallo-β-laktamasgener av IMP-, VIM- eller TMB-typ som bärs på överförbara klass 1-integroner kan ge karbapenemresistens och har potential för horisontell överföring.110,111

A. faecalis-stammar är vanligtvis mottagliga för trimetoprim-sulfametoxazol, ureidopenicilliner, karbapenemer och, till skillnad från Achromobacter-arter, de flesta cefalosporiner.107 Resultaten varierar för aztreonam, fluorokinoloner och aminoglykosider, och resistens mot gentamicin är vanligt förekommande.107 Produktion av β-lactamas med utökat spektrum har också beskrivits hos A. faecalis.