AUTOPSIRAPPORTER

Av de patienter som obducerades fick NCEPOD fullständiga eller partiella rapporter om 59 % (85/144) och det var inte möjligt att identifiera källan till en av dem. Tabell 79 visar att 90 % (76/84) beställdes av en rättsläkare och 10 % (8/84) efter samtycke från anhöriga.

Klinisk historia
Alla rapporter om obduktioner med samtycke innehöll en klinisk historia, medan 86 % (65/76) av rapporterna från rättsläkaren gjorde det. Dessa bedömdes som tillfredsställande eller bra i 74 % (54/73) och alla de 18 otillfredsställande rapporterna gällde fall med rättsläkarundersökning.

En tredjedel av de otillfredsställande fallen kategoriserades på detta sätt eftersom de inte nämnde
den endoskopiska proceduren före döden eller införandet av en PEG-sond (även i
fall där det också nämndes i den externa beskrivningen). Bristande var också att viktiga dokumenterade peri-mortem-infektioner som MRSA och Clostridium difficile inte noterades. De återstående otillfredsställande anamneserna var telegrafiska och för korta.

Frånvaron av en klinisk historia i obduktionsrapporter är ett långvarigt klagomål i NCEPOD-rapporterna, särskilt i obduktionsrapporter från rättsläkaren. År 2001 saknade en liknande andel också en sådan anamnes. Det strider mot etablerade och nyare riktlinjer för obduktionsrapportering, men patologerna är inte hjälpta av en instruktion som ges av många rättsläkare att utelämna kliniska historier i rapporterna. Ett skäl som anges är att patologen lätt kan göra ett enkelt transkriberings- eller tolkningsfel, t.ex. när det gäller datumet för en operation. Detta kan leda till att anhöriga, om de söker stöd för ett klagomål mot ett sjukhus eller en kliniker, ifrågasätter resten av rapporten och tar upp ytterligare och ofta irrelevanta frågor. Anhöriga får och studerar i allt större utsträckning obduktionsrapporter, och frågan om hur mycket detaljer som ska ingå om vad som kan ha varit en mycket komplicerad klinisk situation måste därför övervägas ytterligare.
Beskrivning av yttre utseende (tillbaka till början)
Majoriteten av de yttre kadaverbeskrivningarna (89 %, 67/75) bedömdes som bra eller tillfredsställande. De åtta otillfredsställande fallen markerades som sådana eftersom beskrivningarna saknades, var ytliga eller inte nämnde en PEG-tub eller en stent.

43 % (36/83) av rapporterna angav inte patientens längd och 51 % (42/83) utelämnade vikten. Detta är samma proportioner som noterades 20013. Många begravningsbyråer har fortfarande inte kroppsvågar – även om alla har stavmått för längd – och detta ständiga utelämnande berövar rapporterna viktiga detaljer, särskilt när det gäller en grupp
av patienter som per definition är undernärda (dvs. kandidater för insättning av PEG).

Grossbeskrivningar av organ och operationsområden (tillbaka till början)
Alla utom tio av obduktionerna var fullständiga standardprocedurer, där alla kroppshåligheter undersöktes.
I nio fall öppnades inte huvudet, och i ett fall inspekterades inte bröstkorgen,
så att obduktionen fokuserades på buken. Detta är inte nödvändigtvis en kritisk fråga, eftersom syftet med obduktionen är att besvara frågor i samband med ett dödsfall och om patienten till exempel är mentalt alert och neurologiskt normal fram till dödsögonblicket,
är det i allmänhet inte mycket man vinner på att undersöka hjärnan.

Alla riktlinjer för obduktion anger att organvikter måste inkluderas i rapporterna.
Rättfärdigandet är inte så mycket den egentliga användbarheten av organvikter, som bortsett från hjärtats, inte nödvändigtvis är höga. Det är en surrogatmarkör för kvalitet, i och med att om vikter
presenteras måste organen ha inspekterats i viss utsträckning. Om man bortser från de begränsade obduktioner som beskrivs ovan, vägdes inte ett eller flera organ i 9 % (7/75) av fallen. Detta är en högre andel än vad som noterades 20012 .

13 % (11/82) av beskrivningarna av de inre organen var oacceptabelt dåliga, främst på grund
av överdriven korthet.

Histopati vid obduktion (tillbaka till början)
Att ta histologiska prover vid obduktion är nu ett ännu mer omtvistat ämne än tidigare, med de väl publicerade återverkningarna av att patologer tog organ vid Bristol6
och Alder Hey-sjukhusen7 utan att de avlidna barnens släktingar kände till det.
I godkända obduktioner är vävnadsprovtagningen uttryckligen avtalad i praktiskt taget alla fall,
medan det i obduktioner med samtycke är en fråga om en överenskommelse mellan rättsläkare och patolog. Coroners’ Rules9 som reglerar vävnadsprovtagning är inte exakta, och nettoeffekten är en enorm variation mellan de 127 rättskipningsområdena i England & och Wales, från nästan noll till 100 % av de fall där vävnadsprov tas. Många rättsläkare förbjuder uttryckligen att histologiska prover tas om det inte är absolut nödvändigt för att fastställa dödsorsaken
eller om det rör sig om ett misstänkt olagligt dödande. Denna bristande standardisering bör förändras i och med den planerade reformen av rättsmedicinska systemet – se nedan.

Royal College of Pathologists anger att bästa praxis innebär systematisk histologisk provtagning i alla fall, men situationen är komplicerad: behovet och den efterföljande användbarheten beror på de faktiska frågor som ett dödsfall ger upphov till. Ett exempel är dödsfall till följd av peritonit efter perforation av ett tidigare dokumenterat godartat magsår eller duodenalsår, där histopatisk obduktion ger begränsad ytterligare information om det händelseförlopp som ledde till dödsfallet. Det måste dock betonas att obduktionsrapportering av högsta kvalitet endast kan komma från upprepade observationer och djup förståelse av obduktionshistopatologi, vilket i sin tur kräver regelbunden och systematisk vävnadsprovtagning.

n/a = ej tillgänglig

I endast tre obduktioner behölls hela organ (tabell 80), men det finns ingen aktuell databas som man kan jämföra denna siffra med.

I två rapporter var det oklart om histologiska prover hade tagits eller inte, och i endast 37 % (31/83) av de utvärderingsbara fallen utfördes histologi. Detta är faktiskt högre än
den andel på 28 % som noterades i 2001 års rapport, men det totala urvalet är mindre. En histologirapport returnerades till NCEPOD i 77 % (24/31) av de fall där histologi togs. När det gäller kvalitet, dvs. användbarheten när det gäller att förklara omständigheterna kring dödsfallet, var 21 av dem goda
eller tillfredsställande och tre (13 %) otillfredsställande. I de senare var:

Har avsaknaden av histologisk provtagning försämrat kvaliteten på obduktionen i de fall där inga prover tagits? Rådgivarna ansåg att detta var fallet i 24 % (12/49) av fallen.

Nationell statistik om gastrointestinal cancer är inte väl betjänt av detta icke undersökande tillvägagångssätt.

Som kommer att diskuteras nedan är detta fel dödsorsak (skrumplever borde vara i del 1) och en felaktig användning av termen ischemisk hjärtsjukdom.

Klinisk-patologisk sammanfattning (tillbaka till början)

Nyckelpunkt

Nästan hälften av obduktionsrapporterna (44 %) hade en dålig, eller ingen, klinisk-patologisk sammanfattning.

Även om det är avgörande att en systematisk obduktion och rapport är nödvändig för att identifiera och beakta alla aspekter av ett dödsfall där det har funnits oklarheter, betonas det alltmer i riktlinjer4 att konstruktionen av en översiktlig klinisk-patologisk sammanfattning, som innehåller alla väsentliga egenskaper hos ett fall, är en väsentlig del av en obduktionsrapport. Sammanfattningen är till för att (om möjligt) besvara de frågor som ett dödsfall ger upphov till,
mer beskrivande än den nödvändigtvis komprimerade formuleringen i ONS:s standardrader för dödsattestering
.

I detta urval var andelen obduktionsrapporter som innehöll en sådan sammanfattning densamma (63 %, 53/84) som den som rapporterades 20012. Av dessa bedömdes 11 % (6/53) som otillfredsställande, vilket innebär att totalt 44 % (37/84) av rapporterna antingen inte innehöll någon klinisk-patologisk sammanfattning eller en otillfredsställande sammanfattning. Förutom de exempel som citeras ovan och nedan, omfattade andra dåliga sammanfattningar en avsaknad av diskussion om betydelsen av en stent i tjocktarmen som uppenbarligen hade flyttats efter insättning och ERCP:s bidrag till att orsaka dödlig sepsis i gallträdet.

ONS dödsorsaksformulering (tillbaka till början)

Nyckelpunkt

Deknik av dödsorsakssekvensen (i.d.v.s. dödsbeviset) av patologer överensstämde inte med de kliniska och patologiska uppgifterna i en tredjedel av fallen.

En ständig klagan från Office of National Statistics10 är den dåliga kvaliteten på konstruktionen och färdigställandet av det medicinska dödsorsaksintyget (MCCD). Detta gäller inte bara de faktiska sjukdomar som anges (även om inrikesministeriet anser att cirka 30 % av dödsattesterna är mycket felaktiga i det avseendet7 ), utan även den logiska beskrivningen av sjukdomstillstånd och sekvensen, som slutar med den huvudsakliga kliniska patologin som den nedersta raden
i ”del 1” av MCCD. ”Del 2” av MCCD bör endast omfatta ytterligare sjukdomar som bidrog till dödsfallet eller tidpunkten för dödsfallet, men inte den huvudsjukdom som ledde till dödsfallet. De sjukdomar som anges i del 2 ingår inte i ONS årliga tabeller över dödsorsaker för hela landet. Att placera huvudsjukdomen i denna del förvränger därför oundvikligen den statistiska bedömningen av sjukdomsbördan.

I godkända obduktioner har MCCD redan fyllts i och registrerats vid tidpunkten för obduktionen. Vid obduktioner med samtycke skriver patologen i praktiken dödsattesten, eftersom rättsläkaren tar hans/hennes formulering (ibland ändrad genom en undersökning) och kopierar den till dödsattesten.

Alla utom fem obduktionsrapporter innehöll en ONS standardformulering, och det rörde sig om
medgivna obduktioner där det inte är nödvändigt att inkludera en ONS-dödsorsak om den klinisk-patologiska sammanfattningen redan har diskuterat dödsorsakerna. Riktlinjerna4 rekommenderar dock formuleringen i alla obduktionsrapporter, delvis för att den ska koncentrera patologen på vad som verkligen hände.

13 % (10/76) av de utvärderingsbara dödsorsakerna var felaktigt strukturerade (tabell 81), och
34 % (29/85) ansågs av panelen inte korrekt avspegla de verkliga omständigheterna
kring dödsfallet som framgick av obduktionsrapporterna.

De följande fallstudierna illustrerar typiska exempel på felaktigt ifyllda MCCD:

Karcinomet var uppenbarligen den viktigaste faktorn för patientens slutliga sjukdom och död. Bättre vore:

Omnämnandet av det operativa ingreppet och dess datum uppfyller de uppdaterade riktlinjerna för formulering av MCCD, men att inte inkludera det som var den faktiska huvudorsaken till dödsfallet – karcinomet – är märkligt. Bättre skulle vara:

Den ischemiska hjärtsjukdomen (om de 60-70-procentiga kranskärlsstenoserna var avsevärt obstruktiva) bidrog kanske till tidpunkten för dödsfallet, men var inte den grundläggande orsaken.

Myasthenia gravis nämndes inte, men måste ändå ha varit den viktigaste underliggande sjukdomen som resulterade i patientens död; den ischemiska hjärtsjukdomen bör finnas med i del 2 som en bidragande orsak till tidpunkten för dödsfallet. Vi anser därför att intyget bör ha följande lydelse:

Bättre hade varit:

Den grundläggande dödsorsaken var den stora sköldkörteln, inte lungembolen.

Det nämndes inget om den underliggande orsaken till levergångsabscess – gallstenssjukdom – och ingen diskussion om ERCP:s roll i utvecklingen av en abscess och dödlig sepsis. Bättre hade varit:

Dessa exempel visar på en genomgående tendens i de obduktionsrapporter som studerades i detta urval, och i granskningsgruppens allmänna observation av obduktionsrapporter, att välja
en lätt iakttagbar patologi som dödsorsak, i stället för att djupare överväga det relativa bidraget från alla patologier och förfaranden som ledde till dödsfallet. I en äldre befolkning har en stor andel av patienterna en grad av kranskärlssjukdom som enligt omständigheterna skulle kunna vara förenlig med att orsaka ett akut hjärtstillestånd eller arytmi. Men de verkliga dödsorsakerna finns ofta någon annanstans, och denna praxis återspeglar ett lamt tänkande bland patologer. Det bidrar till att den nationella statistiken över dödsorsaker blir otydlig, med överbetoning av vanliga hjärt- och kärlsjukdomar och underrepresentation
av de nödvändigtvis mer komplicerade multipla patologier som finns i en äldre befolkning.

Notering av det endoskopiska ingreppet i obduktionsrapporten
(tillbaka till början)
Bara 18 % (15/85) av obduktionsrapporterna nämnde ingreppet i dödsorsaksformuleringen. I uppdaterade riktlinjer4 anges att relevanta ingrepp före slakt bör anges och dateras i dödsorsaken, men det finns ingen klarhet om vad som utgör ett relevant ingrepp. Räknas en PEG-sond som inte har orsakat någon direkt komplikation (t.ex. peritonit) som ett nämnvärt ingrepp, till skillnad från en stent som perforerar en viscus, vilket uppenbarligen gör det? NCEPOD anser att det gör det.

Den övergripande kvaliteten på obduktionsundersökningen och obduktionsrapporten
(tillbaka till början)
Med hänsyn till alla aspekter av obduktionsrapporterna bedömde rådgivarna att
71 % (60/85) av rapporterna var tillfredsställande till utmärkta (tabell 82). Det lilla antalet
av oacceptabla rapporter visade på omständigheter där patologerna kunde finna sig i att bli kritiserade av en yrkesorganisation för att ha producerat arbete av låg standard, oinformativt och felaktigt.

Fördelningen av kvalitetsbetyg liknar i stort sett den som noterats i de senaste NCEPOD-rapporterna1 2.

Oversikt av de tillgängliga obduktionsrapporterna (tillbaka till början)
De flesta av rådgivarnas kritik av obduktionsrapporterna är välkända upprepningar från tidigare rapporter:

Vad som är särskilt slående i denna genomgång är det mycket lilla antalet fall som faktiskt hade en obduktion. 27 % (442/1 654) av dödsfallen rapporterades till en rättsläkare, som godkände endast 31 % (131/416) av dem för vidare undersökning, och ytterligare 0,8 % (13/1 654) av fallen resulterade i en obduktion med samtycke.

De kategorier av dödsfall som bör rapporteras till en rättsläkare är inte fastställda i lag, men man är allmänt överens om att följande principer gäller11 :

Enligt dessa kriterier borde en större andel av dödsfallen i detta urval ha
anmälts till en rättsläkare; den lägsta remissfrekvensen fanns bland patienter som endoskoperades av läkare (endast 22 %). Det är klinikernas ansvar, som själva kan bli föremål för kritik när det gäller deras vård av en patient, att rapportera ett dödsfall under deras vård till rättsläkaren om dödsfallet är relaterat till ett ingrepp som de har utfört. Anomalierna i det nuvarande systemet bör åtgärdas i samband med reformen av ”Coroner and Death Certification Service” som diskuteras nedan.

I tidigare NCEPOD-rapporter har denna fråga inte beaktats, eftersom uppgifter om rapporteringsfrekvensen inte efterfrågades. Det kan bli en ökning av rapporteringen och ytterligare undersökningar av dödsfall efter förfaranden om rekommendationerna från översynen av systemen för rättsläkare och dödsattestering utvecklas till faktisk praxis.

(tillbaka till början)