Fallbeskrivning

En 29-årig man, vikt 85 kg, längd 180 cm, togs emot av akutpersonalen 8 minuter efter att ha blivit larmad av patientens far. Han noterades vara medvetslös med en andningsfrekvens på 35-45 andetag.min -1. Hans Glasgow Coma Scale var 3 vid den första bedömningen. Hans pupiller var utvidgade men reagerade på ljus. Akutteamet noterade att hans andedräkt luktade alkohol och hittade cyanidpulver tillsammans med 12 tomma ölflaskor bredvid patienten. Hans andedräkt luktade inte av bittermandel, men avsaknaden av cyanos trots uppenbar andningssvikt tydde på en diagnos av cyanidförgiftning.

Blodtrycket uppmättes till 80/60 mmHg och hans hjärtfrekvens var 95 slag.min-1. Efter insättning av en intravenös kanyl intuberades patienten efter administrering av tiopental. Han var måttligt hyperventilerad och fick 100 % syrgas. En krystalloidinfusion påbörjades och han fick en initial bolus på 1000 ml 0,9 % saltlösning. Tio minuter efter att akutpersonalen anlände fick patienten 250 mg dimetylaminofenol, och thiosulfat påbörjades under transporten till sjukhuset. Patienten överfördes direkt till intensivvårdsavdelningen (ICU) där han fick ytterligare thiosulfat (totalt 9 g). Blodprover skickades för analys av cyanid- och alkoholnivåer. Patienten sederades med en propofolinfusion (250 mg.h-1) och fick IPPV på 100 % syre, med ett positivt end-expiratoriskt tryck på 10 mmHg och måttligt hyperventilerad till ett arteriellt partialtryck på 30 mmHg koldioxid. Den första uppmätta syrgasmättnaden med pulsoximetri var 82 %, vilket motsvarade ett arteriellt partialtryck på 420 mmHg syre.

Röntgen av bröstkorgen var normalt och ett elektrokardiogram visade ingen ischemi eller arytmier. Methemoglobinnivån var 8,8 % och den var som högst 2 timmar senare 9,9 %. Fem timmar efter administrering av tiosulfat sjönk denna nivå till 2,5 % och nådde 0,9 % efter 9 timmars behandling. Ett pH på 7,30 behandlades med 100 ml natriumbikarbonat 8,4 %. Detta ökade det arteriella pH-värdet till 7,5. Mag- och tarmsköljning, aktivt kol och laxermedel användes efter administrering av antidoten. Diuresen främjades genom infusion av furosemid med 20 mg.h-1. Sexton timmar efter intagningen uteslutade en gastroskopi ulceration i övre gastrointestinala systemet och en bronkoskopi utfördes som var helt normal. Patienten extuberades 18 timmar efter ankomsten till intensivvårdsavdelningen. Han gjorde en helt händelselös återhämtning och skrevs ut från intensivvårdsavdelningen till en psykiatrisk avdelning den andra dagen.

Patienten hade en två veckor lång historia av depressiv sjukdom och arbetade på en metallbearbetningsfabrik från vilken han hade stulit cyaniden (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Tyskland). Han erkände att han intagit cirka 50 g cyanid (hälften av den totala mängden cyanidpulver) upplöst i lite öl med avsikt att begå självmord. Patienten lämnade sjukhuset 7 dagar efter överdosen och deltog i ett rehabiliteringsprogram i öppenvården.

Den rättsmedicinska avdelningen undersökte det vita pulver som hittades på brottsplatsen och patientens blodnivå med avseende på cyanidhalt med hjälp av reaktionen pyridin-barbiturinsyra. Pulvret identifierades som cyanid 25 mg.g-1. Detta ledde till slutsatsen att han hade fått i sig cirka 1250 mg, vilket är en fem gånger dödlig dos cyanidsalt. Patientens cyanidnivå i blodet var 6,9 mg.l-1.