En 49-årig man kommer till akutmottagningen i Jacksonville, Florida, för att ha fått utslag på höger sida av bröstet tillsammans med hudförändringar. Vid fysisk undersökning verkar han förvirrad, även om han inte är orolig eller upprörd. Han kan inte ge några detaljer om sin sjukdomshistoria, förutom att han säger att han nyligen fått behandling för bältros.

Kliniker noterar ärr i området kring hans högra skulderblad. Undersökningen avslöjar ett mörkrött papulärt hudutslag på höger sida av bröstet, beläget vid fjärde och femte interkostalområdet (dermatomal T2- och T3-distribution) och som sträcker sig till baksidan av armhålan, där flera hårda knölar palperas i grupper. Lesionerna är ömma vid beröring och har purulenta flytningar.

Med tanke på patientens senaste historia av vad klinikerna misstänker var herpes zoster och hans immunsupprimerade status inleder teamet empirisk behandling med aciklovir 1 g intravenöst var 8:e timme. Hudförändringarnas fasthet och den betydande svullnaden av hans axillära lymfkörtlar väcker dock farhågor om en möjlig underliggande malignitet, och klinikerna fortsätter med en hudbiopsi för att utesluta cancer.

Senare under patientens intagning får teamet hans medicinska journal och familjen ger ytterligare information om patientens historia.

Klinikerna upptäcker följande: Två år tidigare fick patienten diagnosen kutant melanom i det högra scapulära området. Detta behandlades kirurgiskt med fullständig resektion och kemoterapi påbörjades. Efter att ha genomgått en cykel av kemoterapi avböjde patienten att fortsätta behandlingen.

För senare tid togs han in efter att ha utvecklat en andra hudförändring i samma område, som också resekterades. Biopsi visar celler som är starkt positiva för S-100, det protein som vanligen finns i neuralkammarceller som melanocyter, och en melanomspecifik markör, Melan-A immunostain.

Biopsiresultatet är negativt för cytokeratin AE1/AE3 immunostain – typiskt en markör för epiteliala/myoepiteliala celler. Det medicinska teamet anser att resultaten stöder diagnosen metastatiskt amelanotiskt melanom. Datortomografi (CT) av bröstkorgen identifierar tecken på subkutan invasion, lungmetastaser och metastatiska benläsioner.

Med hänsyn till patientens dåliga funktionella status och den minimala nytta som ytterligare behandling sannolikt kommer att ge, rådgör klinikerna med patienten och familjen om palliativ vård, och beslut fattas om utskrivning med hospicevård. Ingen ytterligare behandling ges.

Diskussion

Kliniker som presenterar detta sällsynta fall av ett zosteriformt utslag som visat sig vara ett återfall av metastaserat amelanotiskt melanom noterar vikten av att ta hänsyn till hela den kliniska bilden, även när man presenteras med vad som verkar vara typiska zosterlesioner. I det här fallet bidrog en hudstansbiopsi vid sängkanten till att påskynda den korrekta diagnosen.

Zosteriform metastasering är en hudmanifestation av malignitet, som i sin presentation liknar det dermatomala utslag som uppträder vid reaktivering av varicella zoster-virus. Mönstret kännetecknas av grupperade vesiklar på en erytematös bas som begränsas till ett unilateralt dermatom och tenderar att vara smärtsamma, ömma eller pruritiska. Diagnosen kompliceras av att tillståndet vanligtvis är begränsat till ett enda unilateralt dermatom.

Det har endast funnits ett fåtal dokumenterade fall av återfall av melanom i en ”zosteriform transformation” efter kemoterapibehandling, vilket var fallet hos denna patient. Författarnas litteraturgenomgång avslöjade endast sju andra liknande presentationer.

Det finns flera möjliga mekanismer för melanommetastasering, inklusive direkt skada på huden, med inblandning av neuroner och dorsalrotsganglier. Cancersjukdomar med störst tendens att metastasera till huden är melanom (45 % av de kutana metastaseringsfallen) och cancer i bröstet (30 %), nasala bihålor (20 %), struphuvudet (16 %) och munhålan (12 %). Medan prostatacancer är mycket vanligt är däremot kutan metastasering relativt ovanlig.

Fallförfattarna noterar att medan hudutslag ofta förekommer i den dagliga praktiken är amelanotiskt melanom en sällsynt typ av melanom som på grund av brist på melanin i lesionen saknar det mörkare utseende som är typiskt för ett melanom. Denna atypiska presentation innebär att amelanotiska melanom ofta inte känns igen, vilket leder till fördröjd diagnos, en längre period av metastasering och sämre prognos.

Den här patientens anamnes och övergripande presentation hjälpte till att fokusera de kliniska undersökningarna.

Diagnos

På grund av sällsyntheten av zosteriform metastasering av melanom bör kliniker överväga ett brett spektrum av differentialdiagnoser och vanliga diagnoser, inklusive herpes simplex-virus, atopisk dermatit, ytlig pyodermi, eksem, furunkulos, sekundär/tertiär syfilis, postherpetisk granulomatös dermatit och sarkoidos, konstaterar fallförfattarna.

De tillägger att biopsi följt av histopatologisk bekräftelse och immunfärgning som identifierar melanomspecifika markörer, S-100- och Melan-A-markörer, kan bekräfta diagnosen.

Den exakta orsaken till denna form av metastasering är inte klarlagd; det finns flera teorier som tyder på att tidigare varicellainfektioner kan ge möjlighet till senare metastasering, antingen genom Koebner-liknande fenomen eller neuronal skada eller lymfatisk invasion genom involvering av dorsalrotsganglier, eller postkirurgiskt, via direkt kutant utsäde efter resektion av den tidigare lesionen, vilket förklarar involvering av områden nära det tidigare melanomet.

Denna form av melanom behandlas vanligtvis på samma sätt som ”traditionella” melanom och beror på stadieindelningen, förklarar fallförfattarna och tillägger att lesionerna bör få stödjande vård med strålbehandling. Kliniker bör sträva efter att förebygga sekundärinfektion med avtakning eller hydrokolloidförband, och immunmodulatorn imiquimod 5 % kräm kan bidra till regression av metastaser hos vissa patienter.

Följande övervakning av melanomrecidiv, särskilt efter behandling av en tumör i ett avancerat stadium, är en nyckelfaktor för att förbättra prognosen, påpekar fallförfattarna, och tillägger att vissa experter rekommenderar datortomografi eller PET-avbildning (positronemissionstomografi) för att bedöma regionala lymfkörtlar.

Mot detta står att en metaanalys som bedömde ultraljud, CT, PET och PET/CT för stadieindelning och övervakning hos över 10 000 patienter med melanom fann att för den primära stadieindelningen av regionala lymfkörtlar, ultraljud var den känsligaste tekniken (60 % medianpoäng, 95 % KI 33 %-83 %), följt av PET (30 % medianpoäng, 95 % KI 12 %-55 %), PET/CT (11 % medianpoäng, 95 % KI 1 %-50 %) och CT (9 % medianpoäng, 95 % KI 12 %-55 %).

På samma sätt visade metaanalysen att vid övervakning av lymfkörtlar hos melanompatienter var ultraljud den känsligaste tekniken (96 % medianpoäng, 95 % KI 85 %-99 %). PET/CT var den känsligaste modaliteten för både stadieindelning och övervakning av fjärrmetastaser (80 % medianpoäng, 95 % KI 53 %-93 % för stadieindelning; 86 % medianpoäng, 95 % KI 76 %-93 % för övervakning).

I det aktuella fallet noterar författarna att de inte hade någon information om övervakning och bildbehandling när patienten kom till vården; denna brist på medicinsk bakgrund och förekomsten av nya hudlesioner fick teamet att göra en hudbiopsi. Och även om det inte finns några data som tyder på att zosteriform presentation av melanom specifikt har en inverkan på prognosen, är kutana manifestationer av metastaser generellt förknippade med sämre prognos.

Slutsatser

Fallförfattarna drar slutsatsen att även inför typiska zosterlesioner är det viktigt att läkare gör en grundlig bedömning av den kliniska bilden i sin helhet eftersom en tidig diagnos av recidiverande melanom med biopsi (med hjälp av bilddiagnostik när det initiala tumörstadiet indikerar det) kan förbättra utfallet och prognosen.