Introducere

Proctocolectomia totală (TPC) cu anastomoză anală a pungii ileale (IPAA) a fost descrisă pentru prima dată în 1978 (1). De atunci, această procedură a fost aplicată la pacienții cu colită ulcerativă (UC) și polipoză adenomatoasă familială (FAP) ca primă alegere. TPC asistată laparoscopic cu IPAA a fost aplicată de la începutul anilor 2000 (2). Mai multe rapoarte au demonstrat că operațiile laparoscopice sunt fezabile și sigure, cu un timp postoperator mai scurt în spital, un rezultat cosmetic mai bun, mai puține aderențe intraabdominale și mai puține complicații ale plăgii (3-5).

TPC asistată laparoscopic cu IPAA a câștigat treptat acceptare. Anastomoza ileală agrafată J pouch-anală a fost tehnica preferată pentru eficiența sa și rezultatul funcțional bun pe termen lung (6). Noi am utilizat TPC asistată laparoscopic cu IPAA pentru tratamentul UC și FAP din 2010. Majoritatea pacienților noștri au fost supuși unei proceduri în două etape, în timp ce pacienții cu UC severă acută au fost supuși unei proceduri în trei etape. Prezentăm aici tehnica și experiența noastră actuală de TPC asistată laparoscopic cu IPAA urmată la centrul nostru.

Selecția și pregătirea pacienților

TPC asistată laparoscopic cu IPAA a devenit o procedură chirurgicală de primă alegere pentru pacienții cu UC care necesită intervenție chirurgicală și FAP. Strategia chirurgicală pentru pacienții cu UC depinde de faptul dacă sunt cazuri elective sau de urgență (7).

IPAA poate fi efectuată ca o procedură în una, două sau trei etape. În cazurile elective, procedura se efectuează fie ca o procedură în două etape, fie ca o etapă (construirea unei pungi fără ileostomie de deviere). În practica noastră, preferăm o abordare în două etape ca procedură standard. O proctocolectomie reparatorie cu o IPAA și o ileostomie cu ansa de deviere este prima etapă, în timp ce inversarea ileostomiei cu ansa este operația din a doua etapă.

Pacienții cu colită acută severă care au o stare generală proastă și/sau care se confruntă cu efectele secundare ale corticosteroizilor sau ale imunomodulatoarelor ar trebui să conducă la o procedură în trei etape. O colectomie totală cu ileostomie finală va preceda procedura cu punga ca primă etapă în abordarea în trei etape. O proctectomie reparatorie la aproximativ 3-6 luni mai târziu cu proctectomie completă, IPAA și ileostomie cu ansa de deviere reprezintă a doua etapă, urmată de inversarea ileostomiei ca etapă finală.

Pregătirea preoperatorie

O abordare multidisciplinară între gastroenterologi și chirurgi este esențială dacă pacientul are un diagnostic de UC.

Starea medicală a pacientului trebuie optimizată înainte de operație, prin corectarea anemiei, a coagulopatiei, a hipovolemiei, a dezechilibrelor electrolitice sau acido-bazice și a oricăror deficiențe nutriționale. Corticosteroizii ar trebui să fie înțărcați dacă este posibil. Dacă nu se renunță la prednisolon 20 mg pe zi sau echivalent timp de mai mult de șase săptămâni înainte de operație, ar trebui să se amâne construcția pungii pentru o a doua etapă (7).

Toleranța pacientului la o anestezie generală prelungită trebuie evaluată. Toți pacienții au primit pregătire mecanică intestinală orală. Pacienții au fost gestionați cu o singură doză de antibiotice intravenoase cu spectru larg înainte de operație.

Cartela de preferințe privind echipamentul

Instrumente laparoscopice frecvent utilizate:

• Unitate de cameră video;
• Sursă de lumină;
• Insuflantă de CO2;
• Laparoscop de 30 de grade (5 sau 10 mm);
• Sucțiune/irrigator;
• Agust de vopsire;
• Farfece cu atașament de cauterizare;
• Pești de prindere Babcock;
• Pești de manipulare traumatică a intestinului;
• Agrafă circulară;
• Agrafă liniară laparoscopică;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opțional);
• Bisturiu armonic de 5 mm.

Procedură

Postura pacientului și pregătirea camerei

Pacientul este poziționat în Trendelenburg cu litotomie joasă, ambele brațe lângă pacient și băgate înăuntru, picioarele în scărițe Allen astfel încât coapsele să fie la nivelul abdomenului. În timpul operației, sunt necesare oscilații largi de poziție și înclinări abrupte ale mesei de operație pentru a ajuta la obținerea unei expuneri corespunzătoare a câmpului operator. Aveți grijă la poziția picioarelor pentru a evita rănirea nervilor peronei și alte leziuni legate de presiune.

Două monitoare sunt cel mai bine plasate pe ambele părți ale pacientului. Poziția chirurgului trebuie să fie modificată ergonomic în funcție de disecția segmentului individual al colonului. Cheia pentru poziția adecvată a chirurgului este de a menține o vedere paralelă cu laparoscopul, instrumentele de lucru și monitoarele.

Instalarea portului

Pneumoperitoneul se stabilește cu acul Veress și se introduce un port de 10 mm prin supraombilical după inducerea anesteziei. Laparoscopul de 30 de grade este introdus prin trocarul de 10 mm. Portul de lucru de 12 mm în prin mușchiul rectus abdominis din cvadrantul inferior drept (locul pentru ileostomie, identificat înainte de insuflații). Porturile de 5 mm sunt introduse în cvadrantul superior drept, cvadrantul superior stâng și cvadrantul inferior stâng la mijlocul liniei claviculare (figura 1). Presiunea intraabdominală este setată la 12 mmHg și debitul la 10 L/min.

Figura 1 Plasarea porturilor.

Etapele operației

Există cinci faze principale în operație. Prima fază constă în mobilizarea rectului, a colonului sigmoid și transecția rectului până la planșeul pelvian. A doua fază constă în mobilizarea colonului descendent, a flexurii splenice și a jumătății stângi a colonului transvers. A treia fază a constat în mobilizarea ileonului terminal, a cecului, a colonului ascendent, a flexurii hepatice și a jumătății drepte a colonului transvers și alungirea rădăcinii mezenterului. A patra fază constă în extragerea specimenului și crearea unei pungi ileale în J în afara abdomenului, revenirea la laparoscopie și anastomoza punga ileală-anală. A cincea fază constă în construcția ileostomiei.

Mobilizarea și divizarea colonului sigmoid și a rectului

Cirurgul operator principal se află în partea dreaptă a pacientului, iar chirurgul de cameră și chirurgul asistent se află în partea stângă a pacientului. În poziția abruptă Trendelenburg, ansele intestinului subțire sunt migrate gravitațional în partea superioară a abdomenului și se identifică promontoriul sacral. La pacientele de sex feminin, uterul poate fi suspendat la peretele abdominal anterior inferior printr-o sutură cu praștie care trece prin corpul uterului și este scoasă peste peretele abdominal, chiar deasupra simfizei pubiene.

Cu retragerea colonului sigmoid cefaladian și medial, incizia peritoneală este apoi extinsă distal până la mijlocul rectului, intrând în spațiul presacral. Spațiul presacral este dezvoltat prin divizarea aderențelor fine și trebuie să se aibă grijă să se protejeze nervii hipogastrici și ambii uretere. Apoi, mobilizarea se face în plan avascular în spatele vaselor mezenterice. Vasele hemoroidale superioare și sigmoidale sunt izolate și divizate între clips Hemolock (figura 2). Deoarece boala nu este malignă, nu este necesar să se elibereze rădăcina arterei mezenterice inferioare, care poate afecta nervul hipogastric superior (8).

Figura 2 Vasele hemoroidale și sigmoidale superioare sunt izolate și divizate între clipsuri.

După ligatura vasculară, disecția continuă în josul spațiului presacral în acest plan avascular spre planșeul pelvian, care este similar cu excizia mesorectală totală (TME) (figura 3). Disecția continuă lateral de o parte și de alta până când se întâlnește posterior dezvoltând un plan presacral (figurile 4,5). În timpul disecției posterioare și laterale, trebuie să se aibă grijă să se evite lezarea nervilor hipogastrici inferiori de pe peretele lateral al pelvisului. Disecția anterioară este începută posterior de fascia lui Denonvilliers (figura 6) (9). Aveți grijă să evitați lezarea veziculelor seminale și a fasciculului neurovascular (NVB).

Figura 3 Disecția spațiului presacral spre planșeul pelvian, care este similară cu TME. TME, excizia totală a mezorectului.

Figura 4 Disecția părții laterale drepte a mezenterului rectal.

Figura 5 Mobilizarea părții stângi (A) și drepte (B) a rectului.

Figura 6 Mobilizarea anterioară a rectului.

Mobilizarea continuă în jos până la planșeul pelvian (Figura 7). Apoi, rectul este divizat la nivelul planșeului pelvin cu ajutorul unui capsator endoscopic reticulat cu tăiere liniară de 60 mm (Figura 8). O marjă distală adecvată de aproximativ 2 cm deasupra liniei dentate este confirmată prin examinare digitală, care se efectuează pentru a confirma localizarea liniei distale de capsare după plasarea capsatorului și înainte de divizarea intestinului (figura 9).

Figura 7 Vedere a rectului după mobilizare.

Figura 8 Rectul distal divizat de EC60A.

Figura 9 Mușchiul rectal după diviziunea joasă.

Mobilizarea colonului descendent, a flexurii splenice și a jumătății stângi a colonului transvers

După mobilizarea colonului sigmoid și a rectului, chirurgul începe colectomia stângă stând pe partea dreaptă a pacientului. Chirurgul cameraman stă în stânga chirurgului și chirurgul asistent între picioarele pacientului. Pacientul este rotit cu partea stângă în sus, iar ansele intestinului subțire sunt măturate spre partea dreaptă a cavității abdominale cu ajutorul apucătorilor atraumatici de intestin.

Mesenterul rectosigmoidian este întins în sus spre cadranul inferior stâng, colonul descendent este întins în sus spre cadranul superior stâng. Mezenterul colonului descendent este incizat lateral față de vena mezenterică inferioară (VMI) (figura 10). Vasele colonului stâng sunt izolate și împărțite între clips Hemolock. Se expune planul dintre mezocolon și fascia lui Gerota stângă pentru a mobiliza mezenterul colonului stâng. Se mobilizează colonul stâng în sus de-a lungul fasciei lui Toldt până la marginea inferioară a pancreasului și apoi se descoperă corpul și coada pancreasului (figura 11). În timpul fazei, disecția se realizează de la medial la lateral și de jos în sus. Aveți grijă să protejați vasele gonadale și ureterul stâng. Atașamentele laterale ale colonului descendent sunt divizate cu foarfecele cu ultrasunete, până când flexura splenică este mobilizată (figura 12).

Figura 10 Meseretul colonului descendent incizat.

Figura 11 Mobilizarea mezenterului colonului transvers.

Figura 12 Mobilizarea flexurii splenice.

Asistentul apucă marele omentum superior colonului transvers distal și îl retrage în sus spre stânga. Chirurgul disecă omentul cu contratracția și intră în sacul mare. Disecția este apoi avansată spre flexura splenică (figura 13). Jumătatea stângă a colonului transvers este mobilizată, luând omentul mare și protejând arcada gastroepiploică.

Figura 13 Diviziunea omentului mare.

Mobilizarea colonului drept și a ileonului terminal

După ce flexura splenică și jumătatea stângă a colonului transvers au fost mobilizate (figura 14), chirurgul s-a mutat pe partea stângă a pacientului, chirurgul de cameră între picioarele pacientului și un chirurg asistent pe partea dreaptă a pacientului. Masa de operație este înclinată cu partea dreaptă în sus și capul jos. Buclele intestinului subțire sunt măturate în partea stângă a cavității abdominale.

Figura 14 Vedere după mobilizarea flexurii splenice.

Disecția începe cu deschiderea peritoneului mezocolonului drept. Din direcția medial spre lateral, creează un plan între mezocolon și fascia Gerota dreaptă. Pe măsură ce pediculul ileocolic este mobilizat, fascia lui Toldt este protejată cu grijă pe retroperitoneu, protejând astfel ureterul, duodenul și structurile retroperitoneale (figura 15). Disecția se realizează cu ajutorul ultraciziei. Vasele ileocolice sunt izolate și divizate între clips Hemolock (Figura 16).

Figura 15 Expunerea planului chirurgical al fasciei lui Toldt dreapta.

Figura 16 Mobilizarea vaselor ileocolice.

În continuare, incizia peritoneală este extinsă superior spre colonul transvers, iar apoi disecția continuă de-a lungul colonului transvers în sens inferior. Vasele colice medii și vasele colice drepte sunt apoi mobilizate și divizate cu grijă (figura 17). Rădăcina mezenterului intestinului subțire este mobilizată în mod adecvat, astfel încât ansa distală a ileonului să ajungă până la planșeul pelvian fără tensiune.

Figura 17 Mobilizarea vaselor colice medii și drepte.

După ce colonul este eliberat de atașamentele peritoneale de pe partea medială, disecția continuă de-a lungul liniei albe a lui Toldt, începând de la cecum până la flexura hepatică și apoi jumătatea dreaptă a colonului transvers.

Extragerea specimenului, crearea sacului ileal și anastomoza sacului anal

După mobilizarea întregului colorectum, în această fază, preferăm o incizie pe linia mediană ventrală de 5 cm în cavitatea abdominală. Introduceți o teacă de plastic în incizia abdominală pentru a proteja rana. Apoi, se extrage specimenul TPC și se scoate o lungime suficientă de ileon distal.

Desenele de pungi utilizate pentru IPAA includ tipul J, S sau W. Punga J este cea mai frecvent utilizată, pentru rezultatele sale funcționale bune și pentru că este mai ușor de construit (7). Un J-pouch este construit din cei 40-50 cm terminali ai intestinului subțire într-un mod standard. Segmentul distal al ileonului este pliat în două segmente. La vârful sacului, se face o enterotomie longitudinală de 1 cm. Se realizează o anastomoză laterală a celor două segmente de ileon prin tragerea a două capsatoare lineare GIA de 100 mm (figura 18). Bucla oarbă a sacului în J este închisă cu un alt capsator liniar și apoi supraînălțată cu suturi absorbabile 3/0.

Figura 18 Aplicarea capsatorului liniar GIA 100 pentru a crea sacul ileal.

Se inspectează interiorul sacului și se utilizează cauterizarea sau suturi la linia capsatorului pentru a se obține o hemostazie completă. Se efectuează o insuflare cu soluție salină pentru a confirma integritatea pungii (figura 19). Nicovala capsatorului circular de 29 mm este introdusă în vârful sacului, fixată cu o sutură de tip „purse-string”. Se introduce punga în podeaua pelviană pentru a judeca tensiunea pungii. O anastomoză fără tensiune este foarte importantă pentru operația IPAA. Ligaturarea vaselor ileocolice la originea SMA și mobilizarea adecvată a mezenterului intestinului subțire sunt utile pentru a diminua tensiunea pungii. Se pot face mici incizii peritoneale peste marginea vaselor mezenterice superioare ca o manevră suplimentară de prelungire a pungii. După toate aceste manevre, dacă există încă o tensiune evidentă, ileostomia finală permanentă este inevitabilă.

Figura 19 Punga este spălată cu soluție salină.

Pungă este apoi readusă în abdomen. Intestinul subțire trebuie să fie orientat corect pentru a preveni torsiunea mezenterului. Se introduce pistolul capsator EEA per anum și se fixează nicovala pe capul acestuia (figura 20). Se confecționează apoi o anastomoză de pungă ileală-anală fără torsiune sau tensiune (figura 21). Se efectuează un test de aer pentru a se asigura că nu există scurgeri. După confirmarea hemostazei și a numărului de instrumente, se plasează un drenaj pelvin.

Figura 20 Fixarea nicovalei la capsatorul EEA.

Figura 21 Anastomoza pouch-anală finalizată.

Construcția ileostomiei în ansă

În final, scoateți trocarul de 12 mm în cadranul inferior drept (locul ileostomiei marcat anterior) și extindeți incizia la aproximativ 3 cm. Se scoate ansa ileonului (aproximativ 40 cm proximal față de anastomoză). Se construiește o ileostomie de deviere temporară. Incizia pe linia mediană a abdomenului și porturile sunt apoi închise în straturi. Specimenul este trimis spre examinare patologică (figura 22).

Figura 22 Specimen de FAP (A), UC (B). FAP, polipoză adenomatoasă familială; UC, colită ulcerativă.

Management postoperator

Nu recomandăm antibiotice intravenoase cu spectru larg în perioada postoperatorie. Dieta lichidă clară este începută când funcția intestinală a fost reluată. Sonda vezicală se îndepărtează în a cincea zi postoperatorie. Tubul de drenaj este îndepărtat atunci când sunt prezente zgomotele intestinale și debitul este scăzut, de obicei în ziua 4-5 postoperatorie. Pacientul este externat din spital odată ce este mobil, iar ileostomia funcționează bine. Suturile sunt îndepărtate în a șaptea zi postoperatorie dacă nu este prezentă nicio infecție a plăgii.

Pacienții cu probleme cutanate peristomale trebuie să fie urmăriți de o asistentă medicală specializată în stomii. Inversarea ileostomiei se efectuează după confirmarea integrității pungii după aproximativ 12 săptămâni. Pacienții vor fi urmăriți în ambulatoriul nostru la 2 săptămâni, 1 lună, 3 luni și anual.

Tipuri, trucuri și capcane

• Atenție la manipularea intestinului la pacienți, în special la pacienții cu UC, din cauza fragilității crescute a țesuturilor. Trebuie preferate dispozitivele de prindere atraumatice pentru a evita apucarea directă a colonului.
• În afecțiuni benigne, ganglionii limfatici din apropierea rădăcinii arterei mezenterice inferioare nu trebuie disecați, ceea ce poate leza nervul hipogastric superior.
• Pentru că boala este benignă, pentru a evita orice leziune nervoasă, preferăm să folosim o disecție similară TME.
• Rectul ar trebui să fie divizat la nivelul planșeului pelvian și linia de agrafare la mai puțin de 2 cm deasupra liniei dentate.
• J-pouch cu tehnică de agrafare dublă a fost tehnica preferată, deoarece este mai ușor de creat și obține rezultate funcționale bune.
• O anastomoză fără tensiune este foarte importantă pentru operația IPAA. Ligatura vaselor ileocolice la originea SMA și mobilizarea adecvată a mezenterului intestinului subțire pot asigura o anastomoză fără tensiune.

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomia fără ileostomie pentru colita ulcerativă. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; discuție 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Rezultatele clinice și utilizarea resurselor asociate cu colectomia laparoscopică și deschisă folosind o bază de date națională mare. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Compararea rezultatelor pe termen scurt ale abordărilor laparoscopice față de cele deschise pentru chirurgia pungii ileale. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: How I do it? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.

.