US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Regulatorii sănătoși reglează nivelul fluidelor din organism, filtrează deșeurile și toxinele din sânge, eliberează o proteină și o enzimă care reglează tensiunea arterială (renină), activează vitamina D pentru a menține sănătatea oaselor, eliberează hormonul care dirijează producția de globule roșii (eritropoetină) și mențin echilibrul mineralelor din sânge (sodiu, fosfor, potasiu). La fiecare 30 de minute, rinichii filtrează tot sângele din organism, eliminând deșeurile și excesul de lichid. Deși este important să ai doi rinichi funcționali, este posibil să trăiești cu unul singur. Principalii factori de risc pentru boala de rinichi includ diabetul, tensiunea arterială ridicată, istoricul familial de insuficiență renală și vârsta >65 de ani. Factorii de risc suplimentari includ pietrele la rinichi, fumatul, obezitatea și bolile cardiovasculare.1

Din moment ce boala de rinichi timpurie nu prezintă adesea niciun simptom, aceasta poate trece neobservată până când este foarte avansată. În stadiile sale avansate, unele semne ale bolii renale includ oboseală; slăbiciune; urinare dificilă și dureroasă; urină spumoasă; urină roz și închisă la culoare (sânge în urină); nevoia crescută de a urina (în special noaptea); ochi umflați; fața, mâinile, gleznele și picioarele umflate; și sete crescută. Depistarea și tratamentul precoce pot încetini sau preveni progresia bolii renale. În Statele Unite, hipertensiunea arterială și diabetul sunt cele două cauze principale ale bolilor de rinichi. În stadiile finale ale bolii renale, numită și boală renală în stadiu terminal (ESRD), tratamentul final este fie dializa, fie transplantul de rinichi. Acest articol se concentrează asupra diferitelor forme de dializă și a rolului său vital în aducerea la viață a pacienților cu afecțiuni renale.1

Leziunea renală acută (AKI) este pierderea bruscă, temporară și uneori fatală a funcției renale. IRA poate duce la o serie de complicații, inclusiv acidoză metabolică, niveluri ridicate de potasiu, uremie, modificări ale echilibrului fluidelor corporale și efecte asupra altor sisteme de organe.2

Boala cronică de rinichi (BCR) este o afecțiune care determină reducerea funcției renale de-a lungul unei perioade de timp. IRC este prezentă atunci când rata de filtrare glomerulară a unui pacient rămâne <60 ml-min pentru mai mult de 3 luni sau când raportul albumină-creatinină din urină este >30 mg de albumină pentru fiecare gram de creatinină (30 mg/g). Incidența IRC crește cel mai rapid la persoanele cu vârsta >65 de ani. Incidența insuficienței renale cronice cronice recunoscute la membrii acestei grupe de vârstă a crescut de peste două ori între 2000 și 2010. Incidența IRC recunoscută în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 64 de ani este mai mică de 1%.2

IRD este insuficiența renală totală și permanentă. Atunci când rinichii cedează, organismul reține lichide și deșeuri dăunătoare. Ratele de incidență a ESRD sunt de peste trei ori mai mari în cazul afro-americanilor decât în cazul caucazienilor. După ce a crescut din 1980 până în 2010, ratele de incidență pentru toate rasele s-au stabilizat. Ratele afro-americanilor au crescut mai rapid decât ratele pentru toate celelalte rase. Din 2001, ratele de incidență pentru indienii americani au scăzut.2

Statisticile privind bolile renale sunt foarte importante, iar în SUA acestea se bazează pe povara bolii renale cronice și a ESRD. Având aceste informații, cercetătorii pot estima dimensiunea viitoare a populației cu ESRD și nevoia rezultată de resurse, cum ar fi clinicile de dializă și de transplant, pentru a trata populația ESRD în creștere.2

În timp, statisticile privind bolile renale arată ce grupuri etnice și de vârstă și ce regiuni geografice au cea mai mare incidență a bolilor renale. Aceste informații demografice ajută la direcționarea programelor specifice către persoanele care au cea mai mare nevoie de ele. Tendința este de a măsura progresul în prevenirea și tratarea bolilor renale. Cu ajutorul cunoștințelor oferite de statistici, cercetătorii și furnizorii de servicii medicale pot face mari progrese în lupta împotriva bolii renale.2

În prezent, unul din trei adulți americani este expus riscului de a dezvolta o boală renală. Boala de rinichi este a noua cauză principală de deces în S.U.A. În fiecare an, boala de rinichi ucide mai mulți oameni decât cancerul de sân sau de prostată. În 2013, peste 47.000 de americani au murit din cauza bolilor de rinichi. Bărbații cu afecțiuni renale sunt mai predispuși decât femeile să evolueze spre insuficiență renală. Americanii de culoare sunt de trei ori mai predispuși la insuficiență renală. Hispanicii sunt de o dată și jumătate mai predispuși la insuficiență renală. Odată ce rinichii cedează, este necesară dializa sau un transplant de rinichi.

În prezent, mai mult de 659.000 de americani au insuficiență renală. Dintre aceștia, 468.000 de persoane fac dializă, iar aproximativ 191.000 trăiesc cu un rinichi funcțional transplantat. Din cele peste 120.000 de persoane care așteaptă un transplant de organe salvator în SUA, aproape 100.000 așteaptă un transplant de rinichi în acest an. Mai puțin de 17.000 de persoane primesc unul în fiecare an. Persoanele aflate la risc ar trebui să facă teste simple de sânge și urină pentru a verifica dacă rinichii lor funcționează corect.2

DALIZA RENALĂ

Procesul de eliminare a deșeurilor și a excesului de lichid din organism, atunci când rinichii nu sunt capabili să filtreze sângele în mod adecvat, se numește dializă. Dializa le oferă pacienților cu insuficiență renală o șansă de a trăi o viață productivă. Baza tehnicii este difuzia moleculelor de solut printr-o membrană semipermeabilă, trecând în mod normal dinspre partea cu o concentrație mai mare spre cea cu o concentrație mai mică. O membrană semipermeabilă este o membrană care permite trecerea anumitor molecule cristaloide mai mici, cum ar fi glucoza și ureea, dar împiedică trecerea moleculelor mai mari, cum ar fi proteinele plasmatice coloidale și protoplasma. 3

Hemodializă

Procesul de extragere a sângelui dintr-o arteră la un pacient cu afecțiuni renale, de purificare a acestuia cu ajutorul unui aparat de dializă, de adăugare de substanțe vitale și de returnare a acestuia într-o venă se numește hemodializă. Hemodializa este un tratament pentru insuficiența renală și îndepărtează deșeurile și lichidul suplimentar din sânge, cu ajutorul unui filtru. Filtrul, numit dializator, este un tub de plastic umplut cu milioane de fibre goale. Dializatorul, care funcționează ca un rinichi artificial pentru a curăța sângele, este o canistră conectată la aparatul de hemodializă.

Hemodializa elimină deșeurile, sărurile în plus și apa prin circulația sângelui în afara corpului printr-un filtru extern care conține o membrană semipermeabilă. Sângele curge într-o direcție, iar dializatul curge în direcția opusă. Fluxul în contracurent al sângelui și al dializatului maximizează gradientul de concentrație al soluanților între sânge și dializat, ceea ce ajută la eliminarea unei cantități mai mari de uree și creatinină din sânge.3

Mașina de hemodializă monitorizează fluxul sanguin și elimină deșeurile din dializator. Cu câteva luni înainte de primul tratament de hemodializă, trebuie creat un acces la fluxul sanguin. Este posibil ca pacienții să fie nevoiți să rămână peste noapte în spital, dar multor pacienți li se creează accesul în ambulatoriu. Acest acces oferă o modalitate eficientă pentru ca sângele să fie transportat de la corp la dializator și înapoi, fără a provoca disconfort.4

Acces vascular: Un acces vascular este foarte important și face posibile tratamentele de hemodializă pe toată durata vieții. Accesul este o venă îmbunătățită chirurgical folosită pentru a extrage și a returna sângele în timpul hemodializei. Sângele trece printr-un ac și apoi călătorește printr-un tub care îl duce la dializator. Un acces vascular lasă să curgă continuu cantități mari de sânge în timpul tratamentelor de hemodializă pentru a filtra cât mai mult sânge posibil pe tratament. Aproximativ o jumătate de litru de sânge curge prin aparat în fiecare minut. Un acces vascular ar trebui să fie amplasat cu săptămâni sau luni înainte de primul tratament de hemodializă.5

Există două tipuri principale de acces vascular pentru dializă pe termen lung – fistula arteriovenoasă (AV) și grefa AV. Un al treilea tip de acces vascular este cateterul vascular pentru utilizare pe termen scurt.

Fistula arteriovenoasă: O fistulă AV este conectarea, realizată de un chirurg vascular, a unei artere la o venă în antebraț sau în partea superioară a brațului. O fistulă AV provoacă o presiune suplimentară și permite ca sângele suplimentar să curgă în venă, făcând-o să crească mare și puternică. Vena mai mare oferă un acces ușor și fiabil la vasele de sânge. Venele netratate nu pot rezista la inserțiile repetate ale acului. O fistulă AV este recomandată în detrimentul celorlalte tipuri de acces datorită fluxului bun de sânge, accesului pe termen mai lung și probabilității mai mici de a se infecta sau de a provoca cheaguri de sânge.5

Procedura de acces vascular poate necesita o ședere peste noapte în spital; cu toate acestea, mulți pacienți pleacă acasă după aceea. O fistulă AV are nevoie frecvent de 2 până la 3 luni pentru a se dezvolta, sau a se maturiza, înainte ca pacientul să o poată folosi pentru hemodializă. Dacă o fistulă AV nu se maturizează, o grefă AV este a doua alegere pentru un acces vascular de lungă durată.5

Grefă arteriovenoasă: O grefă AV este un tub de plastic cu buclă care leagă o arteră de o venă. Un chirurg vascular efectuează operația de grefă AV, la fel ca și operația de fistulă AV, într-un centru ambulatoriu sau într-un spital. De obicei, un pacient poate folosi o grefă AV la 2 sau 3 săptămâni după operație. Este mai probabil ca o grefă AV să aibă probleme de infecție și coagulare decât o fistulă AV. Cheagurile de sânge repetate pot bloca fluxul de sânge prin grefă; cu toate acestea, o grefă bine îngrijită poate dura mai mulți ani. Atât fistulele AV, cât și grefele AV au nevoie de timp pentru a se maturiza înainte de a fi gata de utilizare. Acordarea unui timp de maturizare a unui acces vascular poate ajuta la prevenirea problemelor legate de venele înguste, fluxul sanguin scăzut și cheagurile de sânge. 5

Cateter venos: Un cateter venos este un tub introdus într-o venă de la nivelul gâtului, pieptului sau piciorului în apropierea inghinală, de obicei numai pentru hemodializă pe termen scurt. Tubul se împarte în două după ce iese din corp. Cele două tuburi au capace concepute pentru a se conecta la linia care transportă sângele către dializator și la linia care transportă sângele din dializator înapoi în organism. O persoană trebuie să închidă clemele de pe fiecare linie atunci când conectează și deconectează cateterul de la tuburi. Dacă boala renală a progresat rapid, este posibil ca un pacient să nu aibă timp pentru plasarea unei fistule AV sau a unei grefe AV înainte de a începe tratamentele de hemodializă.5

Cateterele venoase nu sunt ideale pentru utilizarea pe termen lung. Cu un cateter venos, un pacient poate dezvolta un cheag de sânge, o infecție sau o venă cicatrizată, ceea ce face ca vena să se îngusteze; cu toate acestea, dacă un pacient trebuie să înceapă imediat hemodializa, un cateter venos va funcționa timp de câteva săptămâni.

Toate cele trei tipuri de acces vascular – fistula AV, grefa AV și cateterul venos – pot cauza probleme care necesită tratament sau intervenție chirurgicală ulterioară. Cele mai frecvente probleme includ infecția accesului și fluxul sanguin scăzut din cauza coagulării sângelui în acces. Infecția și fluxul sanguin scăzut apar mai puțin frecvent în fistulele AV formate corespunzător decât în grefele AV și în cateterele venoase.5

Dializă peritoneală

Această tehnică este, de asemenea, o procedură de dializă renală care elimină deșeurile, substanțele chimice și apa în plus; cu toate acestea, se realizează în interiorul corpului. Acest tip de dializă folosește mucoasa abdomenului, sau burta, pentru a filtra sângele pacientului. Această căptușeală se numește membrană peritoneală și acționează ca un rinichi artificial. Un amestec de minerale și zahăr dizolvat în apă (soluție de dializă) se deplasează printr-un cateter de dializă în burtă. Zahărul (dextroza) atrage în soluția de dializă deșeurile, substanțele chimice și apa în plus din vasele mici de sânge din membrana peritoneală. După câteva ore, soluția folosită este drenată din abdomen prin tub, luând cu ea deșeurile din sânge. Apoi, abdomenul este reumplut cu soluție de dializă proaspătă, iar acest ciclu se repetă. Acest proces de drenare și reumplere se numește schimb.6

Dializă peritoneală ambulatorie continuă (CAPD): Această tehnică este un proces continuu, nu necesită niciun aparat pentru tratament și poate fi efectuată în orice loc curat și bine luminat. Pacientul nu este atașat la un aparat, iar schimbul se face manual, cu ajutorul gravitației. Dializa are loc în mod continuu, 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, cu un timp de ședere (perioada de timp în care soluția de dializă se află în abdomen) care durează între 4 și 6 ore. Există aproximativ 4 schimburi în fiecare zi, iar fiecare schimb durează aproximativ 30 de minute. Cu CAPD, pacienții se pot mișca liber, iar sângele este în permanență curățat. Soluția de dializă trece dintr-o pungă de plastic prin cateter și în abdomen, unde rămâne timp de câteva ore, cu cateterul sigilat. După aceea, soluția de dializă care conține deșeuri și toxine este drenată într-o pungă goală pentru a fi eliminată. Apoi, pacientul își umple din nou abdomenul cu soluție de dializă proaspătă, astfel încât procesul de curățare să poată începe din nou.6

În multe cazuri, procesul de drenare a soluției de dializă folosite și de înlocuire a acesteia cu soluție proaspătă durează între 30 și 40 de minute. Cei mai mulți oameni schimbă soluția de dializă de cel puțin patru ori pe zi și dorm noaptea cu soluție în abdomen. Cu această procedură, nu este necesar să se trezească și să efectueze sarcini de dializă în timpul nopții.6

Dializă peritoneală cu cicluri continue (CCPD): În această procedură, pacienții sunt atașați la un aparat, numit ciclist. Aparatul realizează schimburile în mod automat pe baza unor setări preprogramate, iar pacienții sunt atașați la aparat în timpul nopții, când dorm; schimburile automate au loc pe parcursul a 8 până la 10 ore. Dimineața, pacienții încep un schimb cu un timp de așteptare care durează întreaga zi.6

Un program tipic al CCPD implică trei până la cinci schimburi în timpul nopții, în timp ce persoana doarme. CCPD oferă mai multe avantaje față de CAPD. Mai multă libertate în timpul zilei, cu mai puține conectări-desconectări pe 24 de ore și un potențial mai scăzut de peritonită. Ciclistul este un ajutor pentru pacienții care au nevoie de un ajutor pentru a-și finaliza schimburile.

Combinație de CAPD și CCPD: Dacă un pacient cântărește 175 lb sau dacă peritoneul filtrează lent deșeurile, pacienții pot avea nevoie de o combinație de CAPD și CCPD pentru a obține doza corectă de dializă. De exemplu, unele persoane folosesc un ciclist pe timp de noapte, dar efectuează și un schimb în timpul zilei. Alții fac patru schimburi în timpul zilei și folosesc un minicicler pentru a efectua unul sau mai multe schimburi în timpul nopții. Pacienții trebuie să colaboreze cu echipa lor de asistență medicală pentru a stabili cel mai bun program pentru ei.6

Considerarea dializei

Cel mai mare impact asupra stilului de viață este dacă o persoană face dializă într-un centru sau o face la domiciliu. Tratamentele într-un centru trebuie să fie programate, iar pacientul trebuie să ajungă la ora stabilită. Dializa la domiciliu oferă mai multă flexibilitate și confort. Dieta este un alt factor care trebuie luat în considerare atunci când se alege o modalitate de tratament. Pentru persoanele care fac dializă, dieta face parte din tratamentul lor. Alimentele care conțin minerale fosfor, potasiu și sodiu sunt de obicei limitate. Deoarece dializa peritoneală se efectuează zilnic, există mai puține restricții privind dieta și lichidele. Călătoriile sunt un alt aspect de luat în considerare. În timp ce persoanele care optează pentru dializă în centru sunt libere să călătorească, acestea vor trebui să planifice din timp și să facă aranjamente pentru a primi dializă la un centru situat în locul în care se află în vizită. Pentru persoanele care fac dializă peritoneală, noile aparate cu ciclul sunt mai mici și portabile, iar pacienții pot călători, în general, cu mai multă ușurință.

COMPLICAȚII POSIBILE

Cea mai frecventă problemă cu dializa peritoneală este peritonita, o infecție abdominală gravă. Această infecție poate apărea dacă orificiul prin care cateterul intră în organism se infectează sau dacă are loc o contaminare în timp ce cateterul este conectat sau deconectat de la pungi. Infecția este mai puțin frecventă în cazul cateterelor, care sunt plasate în piept. Peritonita necesită un tratament cu antibiotice.7

Pentru a evita peritonita, pacienții trebuie să aibă grijă să urmeze întocmai procedurile și să învețe să recunoască semnele timpurii ale peritonitei, care includ febră, culoare neobișnuită sau opacitate a lichidului utilizat și roșeață sau durere în jurul cateterului. Pacienții trebuie să raporteze imediat aceste semne medicului lor sau asistentei de dializă, astfel încât peritonita să poată fi tratată rapid pentru a evita probleme suplimentare.7

DIALIZAREA MEDICAMENTELOR

Îndepărtarea medicamentelor în timpul dializei ar putea fi importantă pentru cei care îngrijesc pacienții care primesc hemodializă sau dializă peritoneală. Gradul de dializabilitate a medicamentului determină dacă este necesară o dozare suplimentară în timpul sau după dializă. Măsura în care un medicament este afectat de dializă este determinată în principal de mai multe caracteristici fizico-chimice ale medicamentului, cum ar fi dimensiunea moleculară, legarea de proteine, volumul de distribuție, solubilitatea în apă și clearance-ul plasmatic. În plus față de acestea, aspectele tehnice ale procedurii de dializă pot determina, de asemenea, măsura în care un medicament este eliminat prin dializă.

Dializa este dependentă de utilizarea unei membrane dialitice: fie o membrană sintetică în cazul hemodializei, fie una naturală, ca în cazul dializei peritoneale. Ca regulă generală, substanțele cu greutate moleculară mai mică vor trece mai ușor prin membrană decât substanțele cu greutate moleculară mai mare. Un alt factor important care determină dializabilitatea medicamentelor este gradientul de concentrație al medicamentului liber (nelegat) prin membrana de dializă. Medicamentele cu un grad ridicat de legare de proteine vor avea o concentrație plasmatică scăzută de medicamente nelegate disponibile pentru dializă.8 Dializatul utilizat fie pentru hemodializă, fie pentru dializă peritoneală este o soluție apoasă. În general, medicamentele cu solubilitate mare în apă vor fi dializate într-o măsură mai mare decât cele cu solubilitate mare în lipide. Medicamentele cu înaltă solubilitate lipidică tind să fie distribuite în toate țesuturile și, prin urmare, doar o mică fracțiune din medicament este disponibilă în plasmă și accesibilă pentru dializă.8

CONCLUZIE

Reglarea sănătoasă a rinichilor reglează nivelul lichidelor din organism și filtrează deșeurile și toxinele din sânge. La fiecare 30 de minute, rinichii filtrează tot sângele din organism, eliminând deșeurile și excesul de lichid. Deoarece boala de rinichi deseori nu are simptome, ea poate trece neobservată până când este foarte avansată. Depistarea și tratamentul precoce pot încetini sau preveni progresia bolii renale. În S.U.A., hipertensiunea arterială și diabetul sunt cele două cauze principale ale bolilor de rinichi. Tratamentul final în ESRD este fie dializa, fie un transplant de rinichi.

În prezent, unul din trei adulți americani este expus riscului de a dezvolta o boală de rinichi și, în cele din urmă, de a face dializă. Dializa funcționează pe baza principiilor de difuzie a soluanților și de ultrafiltrare a fluidului prin intermediul unei membrane semipermeabile. Cele două tipuri principale de dializă, hemodializa și dializa peritoneală, elimină deșeurile și excesul de apă din sânge în moduri diferite și îi ajută pe pacienți să aibă o viață de calitate.

Ambele tipuri de dializă peritoneală sunt de obicei efectuate de către pacient fără ajutorul unui partener. CAPD este o formă de autotratament care nu are nevoie de aparat. Cu toate acestea, în cazul DPCC, pacienții au nevoie de un aparat pentru a-și drena și umple din nou abdomenul.

1. Fundația Națională a Rinichiului. Liniile directoare ale inițiativei privind calitatea rezultatelor bolilor renale. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Accesat la 24 mai 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Statistici privind bolile renale în Statele Unite. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accesat la 24 mai 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiation of dialysis. În: A: Handbook of Dialysis (Manual de dializă). Ed. a 4-a. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale. Accesul vascular pentru hemodializă. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Accesat la 24 mai 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. În: A: A: Handbook of Dialysis (Manual de dializă). Ed. a 4-a. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. Nr. 07-4578. Decembrie 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Accesat la 28 aprilie 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principii de utilizare a medicamentelor la pacienții dializați. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.